Demencias. Efectos jurídicos

Psiquiatría Forense
J.Marcó Ribé, J.L. Martí Tusquets y R.Pons Bartrán.
Salvat
Barcelona, 1990-

Capítulo 12 (Pág.167)
DEMENCIAS
CONCEPTO GENERAL
Según precisó JASPERS, por demencia debe entenderse la pérdida de las facultades psíquicas sobrevenida una vez que éstas han Ilegado a un pleno desarrollo. La pérdida de estas facultades conduce a la anulación de la personalidad, es decir, la demencia no puede ser jamás congénita precisándose que las facultades hayan Ilegado antes a su pleno desarrollo.

Puede verse, por tanto, la diferencia existente entre demente y oligofrénico: según la clásica comparación, el demente es un rico que ha perdido su riqueza, mientras que el oligofrénico ha sido siempre pobre. Es decir, la demencia es una deficiencia adquirida, revelándose la destrucción de la personalidad, sobre todo. en la esfera intelectiva.

La mayoría de los procesos demenciantes tienen un substratum anatómico, siendo originados por agentes patógenos extremos; dos de sus formas clínicas más importantes, la demencia senil y la demencia arterioesclerótica, son tipos puros de procesos orgánicos, entendiéndose en psiquiatría por proceso patológico el cambio psíquico completamente nuevo sufrido por un cerebro hasta entonces sano, caracterizado por una tendencia a la cronicidad y destructividad, y por ser psicológicamente incomprensible.

Es decir, demencia significa: déficit adquirido (por destrucción o regresión) del nivel mental, siempre que sea de naturaleza lesional la causa que lo ha originado y se considere irreparable (si bien es factible, según MIRA y LÓPEZ, una remenciación o reconstrucción mental, en ciertos casos, usando las áreas neuronales que no hayan sido afectadas por el proceso demencial: función vicariante).

Los procesos demenciales están tipificados por una progresiva y total destrucción de las adquisiciones personales, reduciendo al individuo, en la fase final, a un nivel meramente vegetativo de absoluta invalidez social. Es posible que, durante un cierto tiempo, el enfermo conserve algunos hábitos, encubriendo su decadencia mental mientras practica acciones disparatadas y, con frecuencia, delictivas: es el período medicolegal de las DEMENCIAS.
Desde el punto de vista de Ia anatomía macroscópica. hay tres tipos de lesiones demenciales:

1. Por lesión focal burda (traumatismo. hemorragia. neoplasia. etc.).
2. Por proceso difuso (arteriosclerosis, etc.)
3. Por lesión de órganos (endocrinos, neurovegetativos, etc) que ejercen un influjo directo sobre el funcionamiento del cerebro.

En cuanto a la anatomía patológica microscópica. se distinguen las demencias atróficas (en las que las neuronas se vacuolizan y disgregan). las esclerosas (producidas por obliteración vascular, isquémica y degeneración secundaria). y las tóxicas (impregnación celular progresiva por productos nociceptivos).
Desde el punto de vista psicodinámico, se diferencian, según GRUHLF, las formas aperceptiva, afectiva, mnéstica y conativa.

Ante todo enfermo de proceso demenciante, El perito psiquiatra debe investigar el grado que ha alcanzado su defecto, la extensión de la zona psíquica afectada y la velocidad del proceso; así, situaremos exactamente la enfermedad en cuanto al diagnostico y el pronóstico, y podremos informar a los jurídicos de los aspectos psiquiátrico-legales.

EL SÍNDROME DEMENCIAL
La semiología de los procesos demenciales está centrada en una debilitación de la inteligencia; pero las restantes funciones psíquicas básicas pueden -y suelen- estar asimismo afectadas.

Conciencia. Frecuentemente hay desorientación alopsíquica, tanto temporal (error en las fechas de su biografía, incapacidad para situarse en el tiempo, etc.) como espacial (incapacidad de. orientarse en sitios poco conocidos, perdiéndose en la calle, no encontrando su habitación...).

Afectividad. Hay indiferencia afectiva, a menudo con episodios intercalares de incontinencia emotiva -especialmente en la demencia arterioesclerótica-, egocentrismo, puerilismo, etc.

Conducta motora. Estereotipias bucofaciales (succión repetida) y de las extremidades (frote de las manos, amasamiento, flexión-extensión de piernas); reaparición de conductas primitivas (reflejos de aprehensión, etc.); actos amorales e impulsivos (glotonería, abusos sexuales, exhibicionismo); agitación nocturna, actividad incoherente, trastornos de la alimentación y de la eliminación fecal (gatismo).

Percepción. Está dificultada, hay distractilidad, la atención es deficiente, siendo preciso repetirles varias veces la misma pregunta. En ]as formas de inicio la atención puede ser aceptable al comienzo de la exploración, pero el enfermo se fatiga con rapidez.

Pensamiento. Está intensamente afectado en múltiples aspectos -tanto en la forma como en el contenido-, traduciéndose ello en un lenguaje pobre, con perseveración y utilizando formulas estereotipadas. Las contestaciones son inacabadas, lentas, a veces hay ecolalia y pararrespuestas; si se solicita a un demente que nombre objetos, da respuestas imprecisas o comentarios seudodescriptivos. En los escritos se observan faltas de ortografía y de sintaxis; la escritura tiene el perfil grafológico descrito en el capítulo dedicado a la grafopsicología. En los estadios finales se produce una desintegracicín del lenguaje, de la agnosia y de la praxia. Se pierde la capacidad de abstracción, la autocrítica y la capacidad de aprendizaje. El razonamiento se altera precozmente, fracasando ante problemas elementales de la vida corriente. Los trastornos del juicio son manifiestos: el enfermo es incapaz de apreciar su situación psíquica, no se preocupa (LEMPERIERE y FELINE) por el futuro.

Memoria. Existe un grave defecto de fijación, por lo que el demente no recuerda lo que ha hecho durante el día, olvida dónde ha colocado los objetos, etc. La memoria de hechos antiguos -de 10, 20 y 30 años antes- se conserva bastante bien durante más tiempo, especialmente para los recuerdos con gran contenido afectivo.

Inteligencia. En los procesos demenciales existe un precoz y progresivo deterioro intelectual y mental.


CONCEPTO DEL DETERIORO MENTAL

Una persona está deteriorada (WECHSLER) cuando no es capaz de proseguir sus trabajos intelectuales con la misma rapidez, precisión o eficacia que precedentemente caracterizaba su nivel de funcionamiento.

El deterioro mental puede sobrevenir también independientemente de toda alteración cerebral específica y, por tanto, es característico no solamente de arteriosclerosis cerebral, psicosis senil, alcoholismo crónico, etc. (deterioro patológico), sino también como consecuencia del debilitamiento consecutivo a la vejez (deterioro fisiológico).

La medida del deterioro mental (DM), que es un concepto psicométrico, no debe ser entendida siempre como medida exacta de la demencia, pues el deterioro puede ser debido también a neurosis de angustia o melancolía graves. El DM psicométrico sirve, pues, para el diagnóstico, pero no desde los puntos de vista etimológico y pronóstico, aunque Éste puede ser orientado por mensuraciones adecuadamente espaciadas. El DM patológico progresa con más rapidez que el DM fisiológico.

MEDIDA DEL DETERIORO MENTAL

El problema de la medida del DM implica (CERDÁ) tres problemas previos:
1. La evaluación del nivel del funcionamiento precedente.
2. La evaluación del nivel actual de funcionamiento del sujeto.
3. La expresión, en términos representativos y característicos, de la diferencia entre ambas medidas.

Para resolver el primer problema, el ideal sería disponer de los resultados de un test de inteligencia cuando el sujeto era normal, lo que es más bien excepcional; o bien, evaluar -de modo vago e impreciso- su inteligencia en base a su eficiencia escolar, laboral o social.

WECHSLER propuso averiguar la proporción de variabilidad de dos grupos de subtest: los que se conservan con el paso de los años y los que no se conservan, sobre la hipótesis de que los subtest afectados por la edad lo son igualmente por el deterioro patológico. Los autores franceses proponen como subtest que se mantienen: información, vocabulario o comprensión, figuras incompletas y rompecabezas; los no conservados son: de dígitos, aritmética, cubos y clave de números.

El porcentaje del deterioro global (DG) se calcula (VALLEJO y cols.) de acuerdo con la siguiente ecuación:

Suma de notas de Suma de notas de subtest subtest conservadas - no conservadas DG= X 100 Subtest conservados

El deterioro real es DR = DG - DF, siendo DF el porcentaje de deterioro fisiológico.

El Índice de deterioro real constituye un signo de posible carácteropatológico cuando está comprendido entre el 10 y el 20 %, y como signo cierto de carácter patológico cuando es superior al 20 %.

De no utilizarse el procedimiento que acabamos de mencionar, puede acudirse a la batería neuropsicológica de Luria y Nebraska, basada en el criterio del primero de que los procesos complejos de la conducta están distribuidos en amplias zonas del cerebro y que es muy específica la contribución de cada zona cortical; con la batería se someten a prueba 10 funciones neuropsicológicas.


FORMAS CLÍNICAS

Dejando aparte la llamada "demencia precoz" (esquizofrenia procesal juvenil) y la Ilamada "demencia postraumática", que no son auténticos procesos demenciales, y la "demencia paralítica" (debida a la parálisis general progresiva o PGP), que es ya, en nuestro país, un recuerdo histórico, se pueden observar los siguientes procesos demenciantes.

Demencia tipo Alzheimer
Demencia senil
Caracterizada por un déficit orgánico progresivo que se presenta generalmente entre los 60 y 85 años de edad. Como probable causa se han aducido factores metabólicos, endocrinos y vasculares; es verosímil que existan determinantes genéticos. El comienzo de la enfermedad suele ser tan insidioso que no puede establecerse habitualmente la fecha del inicio, y por ello, el deslinde psicopatológico con la normal involución es, en un principio, difícil, y ello justifica la denominación de psicosis senil a esta primera etapa de la enfermedad. Pero, en otros individuos, la enfermedad tiene un comienzo brusco, estando en este caso relacionada su aparición con una vivencia traumatizante, una enfermedad somática o un cambio de condiciones de vida.

En el período inicial hay escasas diferencias entre la psicosis senil y la involución normal y, paralelamente, el estudio histopatológico muestra que las alteraciones cerebrales de los enfermos y de ancianos sanos de la misma edad, sólo se diferencian cuantitativamente. Ello no significa que la demencia senil sea un proceso neuropsíquico al que llegarían todas aquellas personas que vivieran lo suficiente para que se exteriorizara el trastorno; al contrario, se puede Ilegar a edad muy avanzada, existiendo una notable atrofia cerebral, sin que se padezca una demencia senil.

Para que se objetive una demencia senil (DS), deben coexistir dos factores en el individuo: a) predisposición hereditaria a la DS, y b) presentación anterior de rasgos psicopáticos o psicopatológicos en el sujeto. Esta enfermedad se desarrolla en personas que no han destacado precisamente por su inteligencia, y si han triunfado en la vida ha sido por aptitudes parciales y suerte.

El síntoma preeminente y constante de la DS es la pérdida de la memoria, primeramente la de fijación, y más tarde, la de evocación: los enfermos no recuerdan dónde, hace unos instantes, han dejado un objeto, lo que han comido en el mismo día; esta amnesia retrocede progresivamente en el tiempo, pudiendo Ilegar a no recordar más que los sucesos de su infancia. Si se les comunica una noticia desagradable diez veces en un día, siempre la toman como cosa nueva, reaccionando afectivamente igual que la primera vez. No les preocupa mucho esta pérdida de memoria y, a veces, para disimularla, inventan cualquier cosa.

Este trastorno amnésico de fijación hace que los enfermos tengan una gran desorientación en el tiempo, afectándose después la orientación en el espacio. A pesar de ello, el enfermo de psicosis senil que no ha entrado en situación demencial, puede producir una buena impresión en una conversación, relatando vicisitudes políticas o exteriorizando juicios acertados de personalidades conocidas (científicos, escritores, deportistas, artistas, etc.) de su Época, y manteniendo las normas de educación y etiqueta; pero no hacen sino "repetir discos" grabados muchos años antes.

Es típica la reducción del círculo de sus intereses, interesándose sólo por sus pequeños cuidados personales y los objetos de uso diario. La afectividad suele estar dominada por la depresión y la angustia, aunque algunas veces es eufórica ("manía senil"). No es raro que en estos enfermos se despierte un instinto sexual primitivo, que puede dar lugar a matrimonios absurdos o atentados al pudor. habitualmente paidofílicos.

Al decrecer el número de sus motivos de interés, disminuyen paralelamente sus causas de emoción, pero los enfermos son capaces de irritarse por cualquier pequeño detalle de su reducido mundo al tiempo que la muerte de un ser querido les puede no afectar en absoluto.

La psicosis senil demenciante tiene cuatro variedades clínicas:
a) forma maníaca,
b) forma depresiva,
c) forma paranoide, y
d) presbiofrenia.

La variedad maníaca es rara; los enfermos son más bien irritables y egoístas que eufóricos, semejando un enfermo maníaco por su verborrea, lenguaje torrencial y apariencia jactanciosa.

La forma depresiva se diferencia de la depresión mayor en que los afectos son más rígidos, son individuos hiperirritables y presentan ideas delirantes hipocondríacas con matiz orgánico absurdas, nihilistas, constituyendo el síndrome de Cotard: los enfermos manifiestan que sus pulmones se han podrido, que están huecos por dentro, que han arruinado a su familia, etc. Actualmente, la depresión puede curarse, pero el proceso demencial sigue su curso progresivo.

La forma paranoide sólo se presenta en individuos que anteriormente eran susceptibles y desconfiados ("trastorno de personalidad paranoide"); primeramente suelen presentar un delirio bastante bien sistematizado, comprensible y coherente consigo mismo, pero poco a poco se hace absurdo: creen que les roban porque olvidan dónde han dejado los objetos de su uso, se creen perseguidos y encerrados al perder las Ilaves de las puertas, etc.

En la forma presbiofrénica, los individuos tienen notable vigor y agilidad mental, desorientación, intensa amnesia y confabulaciones consecutivas a ella.


Exploraciones complementarias

TAC cerebral. La tomografía axial computadorizada demuestra la existencia de atrofia cerebral (empequeñecimiento de la imagen del cerebro, las cisuras están aumentadas de grosor, los ventrículos laterales, claramente dilatados).

Trazado electroencefalográfico (EEG). No existe paralelismo entre la evolución de la psicosis senil y el EEG: el trazado puede ser anormal en casos incipientes leves y normal en demencias seniles graves con importante deterioro mental. De todas formas, no debe prescindirse de Él, sirviendo especialmente (CUMMINGS y BENSON) para el diagnóstico diferencial con la seudodemencia depresiva. La alteración más observada en la demencia senil es un trazado lento en todas las derivaciones,

La tomografía por emisión de positrones (TEP) -que podría demostrar disminución del metabolismo cerebral-el estudio de los potenciales evocados y la resonancia magnética nuclear están en período de investigación.

En la psicosis senil están disminuidos casi todos los neurotransmisores, y, con carácter específico, existe el déficit de una enzima, la N-acetiltransferasa, cuya falta impide la formación de acetilcolina.

Enfermedad de Alzheimer

Esta enfermedad, más frecuente entre las mujeres, suele-iniciarse entre los 45 y los 65 años; existe un factor de transmisión familiar. Es evidente un parentesco anatomopatológico, clínico y de incidencia familiar con la demencia senil. Tipifica la enfermedad su histopatologÍa: existe atrofia cerebral de predominio en los lóbulos parietal y occipital; las zonas centrales de proyección están intactas.

Las lesiones histológicas consisten en placas seniles, de apariencia esferoidal, constituidas por un material argentofilo con similitud de tinción con las sustancias amiloideas; degeneración de las neurofibrillas (descrita por Alzheimer) caracterizadas por un espesamiento de las fibrillas, que luego se rompen y arrollan formando filamentos distribuidos a modo de estrellas o radios de rueda; degeneración granulovacuolar, que confiere al citoplasma un aspecto atigrado en el asta de Ammon o en el núcleo amigdalino.

Clínicamente, los enfermos tienen al principio conciencia de enfermedad, consultando al médico porque se equivocan y hacen mal cosas que hasta entonces no les representaban ninguna dificultad. Experimentan muchas clases de emociones durante muchos años, manteniendo un buen aspecto exterior, conversación y trato social.

Aparece déficit de la memoria, desorientación alopsiquica, en el espacio, pierden objetos, se pierden por la ciudad.

Se afectan las funciones simbólicas: hay alexia, agrafia, afasia, con jergafasia, apraxia general, agnosia de colores y formas, etc. Puede haber ecolalia.

Suele haber depresión con ansiedad (a veces es el primer síntoma); delirios más o menos sistematizados de contenido celotípico o de perjuicio; a veces, accesos de delirio onírico.

En este período existe ya un deterioro mental evidenciable en un examen psicométrico: los test perceptivo-motores objetivan la agnosia visual y la apraxia constructiva.

Al cabo de 3 años hay un síndrome neurológico: hipertonía de tipo extrapiramidal, alteración de la marcha, a veces crisis convulsivas.

Finalmente, el paciente entra en un estado de demencia total, con graves trastornos de la conciencia y de la memoria.

Los métodos complementarios de diagnóstico son, en esta enfermedad, valiosos.

EncefalografÍa gaseosa. Demuestra la atrofia cerebral bilateral con dilatación general de los ventrículos.

Trazado electroencefalográfico (EEG). Está difusamente alterado por ritmos theta o delta, a veces simultaneados por descargas paroxísticas.

Clásicamente, la demencia senil y la enfermedad de Alzheimer eran entendidas como entidades distintas. Desde hace unos años existe un consenso internacional para denominar como demencia tipo Alzheimer a la enfermedad, tanto si comienza en la edad media de la vida como si lo hace después de los 65 años (demencia "senil"). Los hallazgos epidemiológicos e histopatológicos no apoyan la diferenciación. La validez de la sintomatología clínica en esta enfermedad depende (BERMEJO PAREJA) de la corroboración del diagnóstico mediante biopsia cerebral o investigación necrópsica.

Desde el punto de vista epidemiológico, el riesgo de enfermedad tipo Alzheimer es del 5 % a partir de los 65 años de edad y del 30 % en personas de más de 90 años. Los familiares de enfermos DTA tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, sobre todo, cuando comienza antes de los 70 años.

La presencia de las dos lesiones histológicas básicas -placas seniles y ovillos neurofibrilares-, que predominan en el córtex hipocámpico, constituye el fundamento del diagnóstico, siendo preciso emplear criterios cuantitativos, por cuanto estas lesiones pueden encontrarse en personas no dementes de edad avanzada. El National Institute of Aging de Estados Unidos ha establecido un criterio consistente en un número de placas seniles y ovillos neurofibrilares por campo del microscopio; el número varia según la edad. Es decir, en individuos de edad media, un pequeño número de lesiones justifican el diagnóstico; en individuos de edad avanzada se exigen recuentos mucho más elevados.

Existe un notable paralelismo entre la cuantía de placa de ovillos y la gravedad clínica de Ia demencia.

Desde el punto de vista bioquímico, la demencia tipo Alzheimer muestra déficit de neurotransmisores: hay un grave déficit (BERMEJO PAREJA) en el componente presináptico del sistema colinérgico: marcada reducción de la enzima clave en la síntesis de la acetilcolina, la acetilcolina-transferasa (CAT). Investigaciones recientes demuestran déficit menos intensos en los neurotransmisores monoaminérgicos, provenientes de las neuronas subcorticales que proyectan axones largos a la corteza, es decir, dopamina, noradrenalina y serotonina; también hay disminución marcada de somatostatina.

Existen investigaciones en curso acerca de la importancia patogénica del depósito de amiloide de las plazas seniles, así como de los posibles factores etiológicos de la enfermedad.

Enfermedad de Pick

Verosímilmente es una enfermedad heredodegenerativa específica, habiéndose descrito familias que padecen la enfermedad de Pick. Afecta más a mujeres; se desarrolla entre los 50 y los 65 años de edad.
(...)

Delitologia (Pág. 185)

Los individuos afectos por una enfermedad demenciante cometen un número apreciable de delitos. A efectos criminológicos, debemos diferenciar dos estadios: el primero, en el período predemencial, cuando el deterioro mental no es ostensible -y a veces no ha sido diagnosticada la enfermedad -, y el segundo, en plena situación demencial, con intenso deterioro mental.

Precisamente en el primer período, que en algunos procesos demenciantes se denomina médico-legal, los enfermos muestran mayor proclividad delictiva; son, pues, peligrosos y parcialmente intimidables por la acción judicial. A medida que progresa la demencia, son cada vez menos peligrosos, Ilegando a ser también totalmente inintimidables; es el resultado lógico del derrumbamiento psíquico y, en mayor o menor grado, físico, del paciente, Ilegando a veces a una vida puramente vegetativa. que impide la realización de toda acción nociva. Además, en estas situaciones avanzadas suelen estar Ingresados -a veces, diríamos depositados- en centros asistenciales, o si están en el ambiente familiar, se encuentran vigilados.

Los enfermos causantes de mayor número de infracciones son los dementes seniles y los arteroescleróticos. Los primeros son personas de bajo coeficiente vital, a menudo decrépitos, por lo que no pueden cometer acciones que requieran un mediano esfuerzo físico; los delitos que protagonizan son actos absurdos o pueriles, sin aparente premeditación, siempre sin complicidad, de motivación y contenido psicopatológico; concretamente, delitos de tipo sexual sin violencia (exhibicionismo, atentados leves al pudor, generalmente en niños); delitos por omisión debida a olvido o por negligencia (p. ej., lesiones en el ámbito doméstico) o hurtos imposibles o disparatados, en los que no toman precaución alguna para no ser descubiertos. Los dementes arterioscleróticos presentan una delitología semejante, a los que pueden añadir algún delito de aparente motivación afectiva.

Las demencias preseniles, en su forma paranoide, ofrecen delitos violentos como reacción vengativa.

La delincuencia de los dementes epilépticos no es importante numéricamente, pero sí por la gravedad de los actos delictuosos. Es típico de esta demencia el presentar durante mucho tiempo oscilaciones en la claridad de la conciencia, y durante sus alteraciones episódicas, los enfermos pueden cometer delitos que tienen una tipicidad: hecho imprevisto, inmotivado, sin Iímites en su extensión y reiteración, brusco, brutal, irresistible; son destrucciones de cosas o inmuebles, homicidios, violación, incendios, lesiones graves, etc.

El demente senil y el arterioescleroso, a veces no pasa de las palabras soeces, pensamientos y dibujos pornográficos,

Los hurtos que cometen a veces son por coleccionismo o sin utilidad alguna (prendas de vestir del otro sexo, etc.).

La delincuencia de los dementes alcohólicos puede revestir gravedad: lesiones graves, homicidio, etc.

En esta primera fase o período médico-legal de las demencias, señalado por LEGRAN DE SAULLE, además de hechos delictivos, los enfermos realizan muchos otros actos que, sin serlo, son antisociales.

Los dementes arterioescleróticos, a veces delinquen a consecuencia de sus delitos persecutores, rElvindicativos, celotípicos, megalómanos o bien de sus estados depresivos o hipocondríacos. Con cierta frecuencia, se objetivan desarrollos delirantes polimorfos, en los que se entremezclan lo rElvindicativo con lo persecutorio, junto a ideas de ruina o de despojo, como en los ancianos que arrastraban desde años sentimientos de agresión por la jubilación sufrida, y que en un momento dado constituyeron el detonante para una reacción final agresiva. Son estos mismos psicóticos arterioescleróticos, que se quejan continuamente de penurias económicas, reales o imaginarias, quienes, un día, deciden poner fin a su vida. juntamente con su cónyuge, concretándase así el homicidio-suicidio.

El homicidio-suicidio a veces tiene su arranque en un delirio celotípico frente a una mujer más joven o tras la intervención quirúrgica mutilante: amputación, ano contra natura, etc. O sea, que en muchos delitos por demencias arterioescleróticos se puede encontrar una explicación psicopatológica propia del desarrollo delirante.

En cambio, la absurdidad, la puerilidad, la ausencia de cualquier tipo de utilidad en el delito, es más propio de la delincuencia de los dementes preseniles y seniles.

Los dementes como sujetos pasivos de delitos. Las personas afectas de procesos demenciantes, especialmente de demencia senil y presenil, debido a su sugestionabilidad, a su pasividad y a la debilitación de su juicio crítico, todo lo cual favorece intensamente la captación de la voluntad, pueden ser víctimas de personas sin escrúpulos -a veces familiares- que, ya sea mediante engaños, ya sea aprovechándose de sus ideas delirantes de perjuicio, de persecución, eróticas o megalómanas, pueden apropiarse o utilizar sus bienes, conseguir testamentos injustos, inducirlos a matrimonios absurdos, a contratos inconvenientes, etc.


imputabilidad

Ante todo, hay que evitar el simplicismo y el error de considerar toda enfermedad mental de la ancianidad como demencia senil: no se debe hablar de demencia senil sólo porque el individuo presente disminución fisiológica de la memoria o porque aparezcan algunos síntomas aislados a una edad avanzada; sólo cuando una enfermedad, en la senilidad, edad media de la vida o incluso en la juventud, produce la abolición de las facultades mentales determinando, consecuentemente, una situación de demencia, se plantea la cuestión de ]a inimputabilidad.

El Código Penal, en el Art." 8, n." 1 expresa: "Está exento de responsabilidad criminal el enajenado, etc..."; pues bien, el concepto jurídico de enajenación amplio, impreciso, comprende, además de otros cuadros nosológicos, las demencias.

La cuestión está clara cuando el síndrome demencial es ostensible, manifestándose ampliamente la sintomatología, y existiendo un claro deterioro mental, que, siempre que sea posible, deberá ser apreciado por psicometría, según la norma expuesta en este capítulo: en este caso, el infractor es totalmente inimputable.

El problema existe en el primer período de las enfermedades, que a veces son psicosis (psicosis senil, arteriosclerosis, etc.): es el Ilamado período médico-legal en el que, precisamente, la actividad delictiva es más elevada. Hay que hilar delgado, y para ello proponemos como norma valorar los siguientes aspectos y circunstancias.

1. Si hay o no alteración de conciencia: confusión mental, obnubilación, estupor, somnolencia, estado crepuscular, síndrome confuso-onírico.
2. La extensión de Ias lesiones y áreas cerebrales hipofuncionales, valorando la TAC, TEP, resonancia nuclear magnética, potenciales evocados (onda P300 en relación con el déficit cognitivo), así como los potenciales bioeléctricos cerebrales (EEG).
3. Investigación de algunos parámetros bioquímicos en ciertos casos: niveles NH3, creatinina, glucosa, T3 y T4, ionograma, aneurina y glutamil-transpeptidasa, piruvicemia, etc.
4. Determinación del grado de deterioro mental real, según el criterio expuesto, teniendo presente que DR = DG - DF.
5. Valoración psicológica del hecho delictivo para ver si el acto es de motivación o contenido psicopatológico o no (actos pueriles burdos, sin beneficio material ni de otra clase o por negligencia inexplicable; impulsos brutales e imprevistos del epiléptico; homicidio-suicidio o delito por delirio celotípico en dementes arterioescleróticos, etc.).

Si existe una alteración de conciencia apreciable, extensión cerebral importante de las lesiones, hipofunción metabólica (TEP) clara, alteraciones importantes en el medio interno de los elementos citados, alteración notoria del EEG, deterioro mental que sitúa el CI por debajo de 60 valorando especialmente los test de dígitos, aritméticos, de cubos y clave de números, y el delito cometido es de motivación o contenido psicopatológico, debe informarse en el sentido de inimputabilidad del enfermo infractor; aparte de la existencia de deterioro mental importante y del carácter psicopatológico del delito, imprescindibles siempre, no es necesario que se objetiven todas las circunstancias de exploración citadas, ya que algunas no son demostrativas en varias enfermedades demenciantes.

En los casos en que, existiendo la sintomatología de la enfermedad demenciante, no se comprueban las condiciones citadas en el párrafo anterior -siendo discreto el deterioro mental-, debe admitirse una disminución de la imputabilidad del actor. De todas formas, si hay una progresión de la demencia, el delincuente pronto será incapaz de comprender la sanción penal; no será intimidable; ello debe hacerse constar en el informe pericial porque en estos casos en que hay que cumplir un período de privación de libertad, es más idóneo que lo haga en un establecimiento frenocomial.

En las demencias reversibles hay que contar con la posibilidad de reimputabilidad: enfermedades metabólicas, endócrinas, carenciales, tóxicas, infecciosas, tumorales, hidrocefalia normotensiva y hematoma subdural crónico.

La Jurisprudencia del Tribunal Supremo ha sido constante acerca de la inimputabilidad del demente.


Capacidad

La alegación o presunción de padecimiento de un proceso demenciante -más frecuentemente en la vejez- en un individuo plantea la cuestión de la posible restricción en su capacidad de obrar; Ésta presupone la existencia en la persona de cualidades y condiciones que determinan su voluntad libre y consciente. Exige, por tanto, ciertas condiciones de madurez psíquica y de salud mental, cuya ausencia determina la restricción de la capacidad, la prohibición o la limitación en el obrar con eficacia jurídica.

Si la capacidad civil de una persona es cuestionada en vida, el diagnóstico clínico deberá basarse en un estudio completo de las funciones psíquicas fundamentales, práctica de test psicométricos y de otra Índole, y las exploraciones complementarias a que nos hemos referido repetidamente: EEG, TAC, TEP, análisis bioquímicos, etc.

Si ya ha fallecido, será imprescindible examinar las historias clínicas y los protocolos de exploración de los sanatorios u hospitales donde hubiera podido estar internado, analizando la totalidad de las exploraciones complementarias realizadas, en documentación Íntegra, y de ser posible, original.

El Código Civil se ocupa de la incapacitación en el Título IX; así, el Art.º 200 dice: "Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma." Otro artículo de interés médico-legal es el (...)