viernes, 22 de agosto de 2008

Qué es la psiquiatría biológica


Autor: Manuel Valdés Millar
Título: Psiquiatría Biológica: ¿Medicina o Ideología? La ausencia de respuestas éticas en la investigación psicobiológica.
Editorial: Mundo Científico nº172.
Barcelona, Octubre 1976

[Manuel Valdés Miyar: profesor titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y Jefe de Sección del Área de Medicina Psicosomática y Conductual de la Subdivisión de Psiquiatría del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona]

[Presentación] El progreso de la psiquiatría biológica a partir del empleo de modelos sistémicos ha permitido un conocimiento cada vez más preciso de la psicobiología de la vida psíquica, pero no ha servido para definir con criterios objetivos lo que es normal o deseable para el hombre. Por lo tanto, en la psiquiatría biológica se manejan conocimientos desprovistos de significado ideológico y moral, lo que obliga a los psiquiatras a recurrir a sistemas de valores ajenos a la ciencia.

El tratamiento de las alteraciones de la mente ha sido siempre una práctica polémica y casi nunca se ha fundamentado en un verdadero conocimiento de la biología del cerebro, de ahí que la psiquiatría haya sido cíclicamente acusada de definir las enfermedades mentales a partir de juicios de valor. Por ejemplo un juicio de valor seria afirmar que la discrepancia ideológica es un síntoma de psicosis, o que la masturbación es un trastorno, y aunque la psiquiatría ha progresado espectacularmente en las tres últimas décadas, todavía sigue recurriendo al diagnostico por consenso y a la definición de lo anormal en términos de desviación estadística. Esto es así porque todavía hay muchos trastornos que hasta ahora únicamente pueden ser descritos en función de su historia natural, de manera que no está claro si se trata de estados psíquicos circunstanciales, de alteraciones de la integración de la experiencia o de verdaderas enfermedades psíquicas. En la década del setenta, algunas filosofías libertarias que se enfrentaron a la praxis psiquiátrica de un modo decididamente radical, consideraron superflua esa distinción, y sostuvieron con escasa finura epistemológica que la enfermedad mental era un mito generado por la cultura y por el poder para neutralizar a los disidentes. Naturalmente, este punto de vista no duró mucho ni resolvió nada, y desde entonces la psiquiatría biológica ha ido desarrollándose ostensiblemente, sin dar respuesta adecuada a muchas preguntas que pueden hacerse sobre la naturaleza y los límites de su competencia.

Pero, ¿qué se entiende por psiquiatría biológica? A la psiquiatría (y a la medicina) biológica la definen sus postulados teóricos y sus métodos, que difieren de los sostenidos por la psiquiatría (y la medicina) organicista decimonónica, básicamente empírica, y sustentadora del paradigma de las enfermedades infecciosas como modelo para entender la enfermedad. Por lo tanto, a medida que la medicina ha ido fundamentándose en la investigación biológica, basada en la Teoría General de Sistemas y en la teoría de la información, la psiquiatría ha ido nutriéndose de la investigación psicobiológica, y ha tenido acceso a un tipo de explicaciones que han ido modificando su praxis aceleradamente.

LA PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA SE DESARROLLA MÁS EN EL LABORATORIO QUE EN LA CLÍNICA

La psiquiatría biológica parte de la base de que la arquitectura heredada de la mente humana es el resultado de un proceso evolutivo, configurado por la necesidad de resolver problemas de adaptación al medio. Por lo tanto, el funcionamiento de esa mente está subordinado a la necesidad de sobrevivir, y sus objetivos se centran en la solución de problemas que pueden afectar a la reproducción de la especie, aunque sea muy remotamente. Así, por ejemplo, estar de buen humor resulta adaptativo porque, al promover actitudes afirmativas y afiliativas, hace más probable la interacción agradable con el otro sexo e incrementa la posibilidad de fecundación. Es cierto que el hecho de estar triste también aumenta la probabilidad de caer en los brazos reparadores de otro ser de otro sexo, pero sabemos que en los estados de estrés y de depresión -que son estados dependientes de la regencia funcional del sistema septo-hipocámpico o inhibidor de la acción (SIA) la regulación hipotalámica del eje hipofisario hace altamente improbable la fecundación, que es uno de los primeros lujos que un organismo suprime cuando está en apuros. Así pues, la psiquiatría biológica debería contemplar los estados emocionales y las conductas desde la perspectiva de analizar sus cualidades en referencia a su valor adaptativo, y a continuación tendría que sancionar qué estados o conductas son biológicamente deseables para cada sujeto en particular (ya que el valor adaptativo de una conducta está más determinado por su capacidad para servir a los intereses de la especie que a los del sujeto). ¿Debe la psiquiatría biológica ponerse al servicio del individuo hasta el extremo de sentirse eximida de toda servidumbre a los intereses de perpetuación de la especie? Y si es así, ¿qué criterio de normalidad va a usar, una vez rechazado explícitamente el concepto de valor adaptativo como criterio biológicamente deseable? ¿Ha de romper entonces la psiquiatría biológica con las leyes de la biología para proporcionar al hombre otro universo y emanciparlo de su servidumbre biológica de mero espécimen?

Está claro que en el futuro inmediato va a haber mucho trabajo para los defensores de la libertad y para los científicos y los filósofos que se interesan por la teleología de la mente. El caso de la esquizofrenia merece un análisis particular. La esquizofrenia es una enfermedad mental determinada por factores genéticos, que se inicia en la edad juvenil y está definida por alteraciones crónicas del pensamiento, de la afectividad, de las motivaciones y de la conducta, que dan lugar a una peculiar integración de la experiencia. Se trata de un trastorno en el desarrollo del cerebro, que dificulta la representación mental de las propias actividades psíquicas -que el esquizofrénico vive como gobernadas por fuerzas ajenas- y que parece asociado a un déficit neuropatológico en el giro parahipoclámpico del lóbulo temporal, y a alteraciones específicas de la neurotransmisión dopaminérgica. Puesto que la esquizofrenia afecta tan globalmente a la vida psíquica, cabe suponer que responde a un trastorno general en el procesamiento nervioso-central de la información simbólica y no únicamente a una disfunción localizada de sistemas neurales subsidiarios. En cualquier caso, se trata de una enfermedad identificable transculturalmente, cuya morfología y evolución se conocen desde la antigüedad.

LA ESQUIZOFRENIA NO ES UN ERROR DE DISCURSO, SINO UNA FORMA PECULIAR DE VIDA PSÍQUICA

Pues bien, la psiquiatría biológica ha estudiado la esquizofrenia desde una perspectiva darwiniana, con la finalidad de aclarar cómo se explica su persistencia genética, a pesar de su efecto negativo sobre las posibilidades de apareamiento y de fecundidad (puesto que aparece en la edad juvenil, deteriora los vínculos afectivos y conduce al aislamiento social). T.J. Crow se pregunta cual puede ser el valor de supervivencia de los genes que predisponen a la psicosis, y defiende la hipótesis de la aparición de una mutación genética responsable de la asimetría de los hemisferios cerebrales, en relación con el desarrollo de la inteligencia, del lenguaje y del reconocimiento social de los congéneres. Esta mutación potenciadora del aumento de tamaño y de especialización de los hemisferios cerebrales, presuntamente relacionada con la aparición de la esquizofrenia, obligó a un enlentecimiento de la maduración fetal del cerebro, posponiéndola a la vida extrauterina, donde los homínidos culminan su último período crítico de desarrollo. Por lo tanto, la esquizofrenia sería una manifestación indeseable del proceso de hominizacíón, y Crow concluye que si su persistencia ha resistido la presión selectiva cabe deducir que sea de alguna utilidad para la especie, aunque a nosotros no nos lo pueda parecer.

Hasta el momento, esta hipótesis está basada únicamente en conjeturas, pero si consiguiese un convincente soporte empírico, resultaría que la esquizofrenia es un precio que la especie humana ha tenido que pagar para alcanzar su grado de desarrollo, y entonces habría que preguntarse qué hay que hacer con los pacientes que la padecen a pesar suyo. ¿Habría que recurrir a la manipulación genética para enmendar la plana a la selección natural y desandar el camino recorrido por la hominización, o bastaría con el aconsejamiento genético? ?Hasta qué punto la psiquiatría podría aceptar como "biológicamente normal" que un individuo sufrague con su enfermedad personal la suerte futura de su especie? Pero el mayor problema de la psiquiatría biológica no es el de la enfermedad mental -que por lo menos responde a anomalías biológicas identificables, al margen de la suerte evolutiva de la especie humana-, sino el estudio y tratamiento de los estados psicopatológicos (ansiedad, depresión) y de las alteraciones en la integración de la experiencia (trastornos adaptativos y de la personalidad). Esta distinción es importante, ya que nos encontramos ante estados psicobiológicos que no están determinados por alteraciones estructurales del soporte nervioso-central (es decir, no dependen de la patología del hardware), sino que resultan del modo específico en que el organismo ha procesado su información biológica para adaptarse a las exigencias del entorno (se trata, por lo tanto, de software fallidos). Naturalmente, esta analogía informática que distingue cartesianamente entre soporte y programa no puede llevarse al extremo cuando se trata de los seres vivos, puesto que la información biológica va modificando todos los sustratos materiales que le sirven de soporte físico, de forma que su comportamiento como estructura nunca es independiente del contenido de los mensajes a los que sirve de vehículo. No obstante, como apenas se sabe nada de las posibles alteraciones estructurales que pueden subyacer a los trastornos de la integración de la experiencia (o sea, a las anomalías en el modo de "ser" y de "vivir" las cosas), bien puede aceptarse provisionalmente que existen trastornos psicopatológicos que dependen en primera instancia de la patología del software que el individuo utiliza para adaptarse al medio.

Para explicarlo con pocas palabras, la adaptación continuada del sujeto a su medio da lugar a una serie de operaciones que pueden resumirse de la siguiente forma: el individuo identifica el entorno a través de los órganos de los sentidos, que al ser estimulados de manera específica, transmiten su información bioeléctrica al cerebro para que la procese en referencia simultánea a códigos diversos (bioeléctrico, molecular y simbólico). Dicha información bioeléctrica da lugar a respuestas iniciales de habituación o condicionamiento a los estímulos (como ocurre en todos los sistemas nerviosos), es transferida al hipocampo y reconvertida en información simbólica como resultado de su contrastación con la información que esta estructura almacena sobre las experiencias adaptativas previas, y finalmente es procesada por los lóbulos frontales, que operan con información bioeléctrica y simbólica y deciden la pauta de información molecular que pondrá en marcha el hipotálamo. El resultado final de este complejo proceso de evaluación y de descifrado depende de los significados que cada información posea para cada individuo en concreto, de manera que los procesos adaptativos pueden ser definidos como operaciones idiosincrásicas de difícil estudio nomotético (de búsqueda de leyes).

EL COMPORTAMIENTO DISIDENTE ES A LA CONDUCTA LO QUE LA MUTACIÓN ES A LA GENÉTICA

Y si no hay leyes biológicas, ¿qué se puede hacer? ¿Cómo aconsejar o tratar a un paciente concreto que nos invoca desde su circunstancia para que le enseñemos a disfrutar de su propia vida con más salud mental? ¿Cuál sería el modelo de salud mental que la psiquiatría biológica tendría que utilizar como referencia? Históricamente, la medicina ha tendido a rehuir el dilema que supone definir la normalidad biológica de un modo genérico y se ha centrado en la identificación de la patología para razonar en negativo y por exclusión (si no hay pruebas de que alguien está enfermo, entonces es que está sano), y eso es lo que ha venido haciendo la investigación psicobiológica en el transcurso de las tres últimas décadas. La investigación psicobiológica se ha basado preferentemente en la aparición de los estados de conciencia y en la teoría cognitiva de la emoción, que sostiene que la experiencia emocional está determinada por tres vectores inseparables: la activación biológica (dimensión cuantitativa), la atribución de significados (cogniciones) y la conducta, de tal forma que la modificación de cada uno de estos elementos redunda en la modificación de los otros dos y de la experiencia emocional en su conjunto. Por otra parte, el estudio evolutivo de la epigénesis de las cogniciones las define como contenidos mentales de naturaleza preconsciente o irracional (derivada del procesamiento córtico-límbico de la información biológica), y las considera epigenéticamente heterogéneas con el raciocinio y con el pensamiento, aunque en ocasiones lo fundamenten. A partir de todo ello y del estudio de los estilos cognitivos de los pacientes afectados de estados psicopatológicos, la investigación PSICOBIOLÓGICA ha podido establecer que los sujetos con trastornos de personalidad y con problemas adaptativos tienden a hacer atribuciones equivocadas sobre el entorno y sobre sí mismos, acostumbran a utilizar esquemas irracionales o arbitrarios sobre el universo, y aprenden muy poco de su conducta y de su experiencia. Por lo tanto, la psiquiatría biológica tendría que cambiar estos "automatismos psicológicos" que propician la lectura equivocada de la realidad e impiden que el sujeto se instale en ella saludablemente.

TÉRMINOS COMO "ADAPTACIÓN" Y "SALUD MENTAL" PUEDEN NO SER EQUIVALENTES.

Y eso, ¿cómo puede hacerse? En ocasiones, recurriendo al tratamiento psicofarmacológico, que modifica el estado emocional del sujeto y, por lo tanto, cambia la naturaleza de sus cogniciones, y otras veces con tratamientos psicológicos (o psicoterapéuticos), que modifican las cogniciones del sujeto y cambian su estado emocional. No falta prevenciones contra los tratamientos psicofarmacológicos, incluso entre los propios médicos, y ello es debido a la aprensión que despierta su posible utilización como instrumentos suplantadores de la experiencia y como inductores potenciales de alienación biológica y social (ya que consiguen cambiar el estado interno del sujeto, al margen de cómo éste interactúe con su medio ecológico). En consecuencia, la utilización de los psicofármacos debe estar subordinada a un objetivo terapéutico promotor de adaptación y no ha de limitarse a servir de analgésico o de paliativo de las adaptaciones fracasadas. Desde luego, las consideraciones éticas del empleo de psicofármacos no terminan aquí, y en ocasiones plantean al psiquiatra un importante problema ontológico, ya que a veces puede resultarle difícil determinar si su paciente verdadero es el individuo que se siente equilibrado cuando toma psicofármacos o el que se siente perseguido y angustiado cuando los deja. Por último, aunque las técnicas de intervención psicológica estén fundamentadas en el estudio biológico de la génesis de la mente y en la psicobiología de la adaptación, no están libres de cuestionamiento filosófico y moral, ya que cada vez existen más datos en favor de que el cerebro establece representaciones subjetivas del entorno y opera conforme a esquemas derivados de su modo idiosincrásico de procesar información.

Por lo tanto, el cerebro es tan subjetivo como la gente y puede equivocarse tanto como ella, y en ese principio se basan las terapias cognitivo-conductuales que pretenden modificar las cogniciones insalubres y los esquemas mentales promotores de desadaptación. No está nada claro qué otros tipos de esquemas de recambio pueden ofrecerse al sujeto y a su cerebro, pero los terapeutas cognitivos no parecen agobiados por este problema y sostienen que, en el fondo, da lo mismo, puesto que lo que importa es que el esquema alternativo sea operativo y eficiente para cambiar las cogniciones. Aunque un punto de vista de esta clase seria sostenible cuando se trata de representar mentalmente el dolor para su manejo como emoción (por ejemplo, representándolo como un globo de goma hinchable y deshinchable), no es de recibo cuando se trata de dilucidar qué esquema del universo y de la existencia hay que transmitir a los pacientes desadaptados. Las terapias psicológicas no son ideológicamente neutras, aunque se basen en los conocimientos psicobiológicos Y estén sistematizadas con rigor, y sus objetivos no se derivan de un modelo de salud mental inferido de las leyes biológicas que gobiernan el funcionamiento de los organismos.

Así pues, aunque se sientan a cubierto bajo la legitimidad del método científico y muchas de sus hipótesis se vayan corroborando en la clínica y en el laboratorio, los psiquiatras biológicos no tienen resuelto el problema de la normalidad biológica y se ven obligados a operar con juicios de valor, como lo han venido haciendo los psiquiatras de otras épocas y de otras orientaciones teóricas. Tampoco hay que escandalizarse por ello, ni suponer que el recurso a la ética equivale a la apostasía del conocimiento objetivo y racional. Después de todo, no hay que perder de vista que la única salvación del hombre esta en la cultura, y que la naturaleza sigue su curso implacable desde el big bang, sin aparente interés ni preferencia por algún ser vivo en concreto.

M. V. M.

Para más información:

+ M. Valdés y T. de Flores. Psicobiología del estrés Conceptos y estrategias de investigación actualizada. Ed. Martínez Roca. Barcelona, 1990

+ N. Ursua, Cerebro y conocimiento un enfoque Evolucionista, Anthropos, Barcelona, 1993.

+ J.Mendlewicz, Manual de Psiquiatría Biológica, Masson, Barcelona, 1987