domingo, 18 de mayo de 2008

Dislexias adquiridas

LAS DISLEXIAS ADQUIRIDAS
Almudena Giménez de la Peña
1. INTRODUCCIÓN.
Leer es un proceso mediante el que se accede al significado de las palabras y, en el caso de la lectura en voz alta, a su pronunciación a partir del reconocimiento de signos gráficos. Para el lector experto, la lectura se ha convertido en una actividad casi automática que le supone muy poco esfuerzo, pero basta observar a un niño en período de aprendizaje de la lectura para advertir la complejidad de la tarea.
Durante las últimas décadas se han desarrollado modelos para explicar la estructura funcional del proceso lector y dar cuenta de las alteraciones que se producen dentro del marco de la (Neuro)Psicología Cognitiva. Las aportaciones desde esta perspectiva han resultado enormemente valiosas porque han permitido disponer de una estructura que integra los diferentes procesos que intervienen en la lectura y explicar las disfunciones focalizando el punto donde el sistema falla. Esto ha sido posible gracias a los supuestos de los que parte la psiclogía cognitiva.
Uno de los principales argumentos de la Psciología Cognitiva es que los procesos cognitivos no son nitarios sino que se descomponen en elementos que disponen de cierta independencia funcional. Todo proceso es el resultado de la sincronización de un conjunto de subprocesos que se secuencian en el tiempo. Hablamos de procesamiento porque se entiende que hay una entrada de información sobre la que se aplican una serie de operaciones que la convierten o traducen a un formato distinto. Esto es lo que ocurre cuando al leer el individuo reconoce la forma de pronunciar una palabra a partir de los grafemas con que se representa. Es decir, una entrada en un formato gráfico es traducida a un formato acústico.
Cada proceso es concebido como un sistema que realiza varias actividades organizadas de forma secuencial y que consumen tiempo. Desde esta perspectiva el resultado observable, por ejemplo la lectura de una palabra en voz alta, se ha producido porque el sujeto ha realizado varias tareas consecutivas. Al asumir que el proceso se subdivide se está defendiendo un sistema compuesto por distintos subprocesadores que realizan funciones muy especializadas. Siguiendo con el ejemplo, antes de leer la palabra en voz alta, al menos, ha habido que identificar las letras, reconocer la palabra, seleccionar los fonemas que la componen y organizar un plan motor para emitir la secuencia de habla. Si cada uno de estos procesos consume tiempo, cabría preguntarse ¿cómo es posible que el procesamiento se realice tan rápidamente? Una más que factible explicación es que los subprocesadores son independientes en su resolución. Es decir, si sólo aceptan un tipo de información y la analizan siempre de la misma manera obtendrán el resultado de las operaciones en poco tiempo. Si, por el contrario, tuvieran que analizar múltiples variables de diferente tipo, el tiempo necesario para realizar estas operaciones se prolongaría.
Las ventajas de partir de un modelo de este tipo son evidentes. Por una parte, al identificar operaciones específicas, es posible determinar la estructura funcional del proceso a nivel global y local por lo que, en el caso de producirse una alteración, se puede localizar los procesos que han dejado de ser funcionales. Por otra parte, se hace factible diseñar un método para evaluar el alcance de la alteración y planificar una estrategia para intervenir.
Esta forma de entender el funcionamiento cognitivo lleva a considerar que la lesión provoca una pérdida o exageración de alguna de las funciones, pero el procesamiento es en esencia el mismo (Sánchez Bernardos, 1992; Cuetos, 1998). Un paciente con negligencia visual omitirá las partes iniciales de la palabra, por ejemplo puede leer: era en lugar de pera. O un paciente con dislexia superficial mostrará una lectura hiperregularizada en la que no se tienen en cuenta las excepciones. Sin embargo, las operaciones que reliza el lector disléxico son idénticas a las del lector normal.
Finalmente, es importante no perder de vista que la propia estructura del sistema permite alcanzar un mismo resultado a través de diferentes vías. Por ejemplo, la lectura en voz alta se puede realizar a través de la recuperación del significado de la palabra, directamente a partir de la grafía de la palabra o seleccionando los sonidos correspondientes a los grafemas. Este ejemplo basta para hacernos una idea de las dificultades para identificar los déficits que subyacen a cada tipo de dislexia.
A modo de conclusión es factible señalar que la alianza del enfoque cognitivo y el estudio de los trastornos del lenguaje ha sido enormemente fructífera. El enfoque cognitivo ha demostrado ser un marco que permite alcanzar una mayor comprensión de la actividad lectora y las alteraciones consecuentes a una lesión, ya que pretende identificar los elementos que intervienen en el aprendizaje y ofrece una explicación formal de las disfunciones. Por su parte, el estudio de casos ha contribuido aportando datos empíricos muy valiosos que han permitido contrastar los modelos teóricos como si se tratra de experimentos naturales y determinar su potencia explicativa.

El enfoque cognitivo asume que
1. Los procesos están divididos en subprocesos con funciones específicas.
2. Cada subprocesador opera de forma independiente.
3. A un mismo síntoma o resultado se puede llegar por distintas vías.
4. La lesión anula o exagera una función, no produce una nueva forma de procesar.

Para finalizar esta introducción, nos ha parecido pertinente hacer algunas aclaraciones con respecto a las dislexias que aparecen en sujetos que se encuentran en proceso de adquisición de la lectura, aunque en este texto nos vamos a centrar en las dislexias adquiridas. Es decir, las alteraciones de la lectura que aparecen como consecuencia de un accidente cerebro vascular (ACV) o de un traumatismo craneal en pacientes cuya lectura antes de la lesión era normal.
Lamentablemente, en el estudio de las dislexias evolutivas o los trastornos que están asociados al aprendizaje de la lectura no se ha seguido el mismo marco de referencia con la misma regularidad que en el estudio de pacientes adultos. En esta área se encuentran numerosos trabajos que se caracterizan por la profusión con que se describen los síntomas que caracterizan la alteración del aprendiz. Esto contrasta con la carencia de un marco teórico sólido que aglutine los datos y ofrezca una explicación del trastorno que permita dar cuenta de las distintas alteraciones que aparecen (Sánchez Bernardos, 1992; Thompson, 1992).
No obstante, la apariencia un tanto borrosa del estudio de la dislexia evolutiva se comprende si se considera que los niños al tiempo que aprenden a leer, están organizando todo su sistema de representación y están desarrollando múltiples habilidades, algunas de las cuales interaccionan o intervienen en la adquisición de lectura. No es de extrañar, que desde una perspectiva evolutiva en la que se concibe el aprendizaje como el resultado de logros vinculados más que como la puesta en funcionamiento de operaciones específicas, se hayan asociado los trastornos en la lectura a deficiencias en la coordinación motora, orientación espacial, etc., lo que podría no ser del todo descabellado. El problema ha sido que no siempre se ha tratado de identificar las funciones que integran el proceso lector y atribuir las deficiencias a la alteración de algunas de estas funciones. Como lógica consecuencia no hay un acuerdo claro en cuáles son los subtipos de dislexias evolutivas (Thompson, 1992) ni si, como es presumible, los trastornos evolutivos y los adquiridos son equivalentes (Cuetos y Valle, 1988; Ellis, 1993; Ellis, 1995; Morais, 1998), aunque aparezcan diferencias asociadas a la edad.
En lo referente a la estructura del procesamiento del lenguaje en general existe una diferencia nada despreciable entre niños y adultos. El niño que manifiesta problemas para adquirir la lectoescritura suele presentar una estructura lingüística deficitaria que no le sirve para cimentar las nuevas adquisiciones (Ellis, 1993). En este caso, no estamos hablando de un módulo que se lesiona, sino de un sistema que no se estructura o que se organiza mal debido a déficits en los componentes básicos del sistema (Andújar, 1998 comunicación personal). Por el contrario, el adulto tiene un sistema articulado que pierde uno o varios componentes lo que le resta funcionalidad. Aunque ambos pueden presentar una disfunciolidad semejante, conviene tener presente que la estructura organizativa o las estrategias para compensar el déficit han de ser distintas en el caso de sujetos adultos o de niños.
A continuación presentaremos el modelo de lectura de Ellis y Young (1988) que proponemos como marco de referencia para interpretar las alteraciones de la lectura que presentan los pacientes disléxicos. Posteriormente, describiremos los síndromes disléxicos tratando de dar una explicación funcioal del trastorno. Finalmente describiremos los métodos de evaluación que pueden utilizarse para diagnosticar la disléxia.

2. UN MODELO DE PROCESAMIENTO DE LA LECTURA.

De acuerdo con la propuesta que esbozábamos al principio para explicar el proceso lector y las disfunciones que se producen es preciso identificar las tareas que debe realizar un sujeto antes de acceder al significado o antes de estar en disposición de pronunciar una palabra presentada por escrito. El modelo que a continuación vamos a presentar recoge los componentes del sistema de procesamiento de la lectura integrados dentro de una estructura funcional que indica la secuencia en que se activan así como la dirección del procesamiento (Para más información consultar Ellis y Young, 1988).

1. Análisis visual. El inicio de la lectura está sin duda ligado a un proceso perceptivo. Se trata de identificar los elementos gráficos que componen la palabra y reconocer en ellos elementos familiares. Entre las tareas de este componente se encuentran, entre otras, la identificación de las diferentes grafías que corresponden a una letra (a, a, a, A) y la discriminación entre elementos gráficos semejantes (p, q, d, b).
2. Sistema de conversión grafema a fonema. Una vez realizado el análisis visual, las letras pueden ser recodificadas recuperando su equivalente fonológico. Este modo de proceder lleva a identificar las palabras accediendo al mismo lexicón que las entradas auditivas. La ruta que acabamos de describir se llama ruta fonológica porque se accede al lexicón del mismo modo que durante la comprensión del lenguaje hablado: mediante el análisis fonológico de las palabras. No es una ruta directa, sino que hace necesario disponer de un código de conversión de grafema a fonema. Durante las primeras etapas de la lectura, uno de los objetivos es que el lector adquiera el código de conversión y lo automatice de modo que su empleo no produzca una lectura lenta.
3. Lexicón de entrada visual. Otra posibilidad es que las palabras se identifiquen directamente a través de su grafía. Esta ruta, que se conoce como ruta directa o ruta léxica, precisa de un componente en el que se almacenen las imágenes gráficas de las palabras y que se va ampliando conforme el lector acumula experiencia con las palabras. Este lexicón de entradas visuales permite reconocer las palabras y acceder al significado de forma rápida, ya que no es preciso analizarlas fonológicamente. El inconveniente es que cuando el lector ve impedido el acceso mediante la ruta fonológica sólo podrá reconocer aquellas palabras que pertenecen a su lexicón y sólo podrá aprender palabras nuevas mediante la presentación repetida del mismo patrón.
4. Sistema semántico. Tanto por la ruta fonológica como por la léxica o directa, si el sistema funciona con normalidad, se accede al sistema semántico. Se entiende que el sistema semántico al que nos referimos es la parte de la Memoria Semántica relacionada con el significado de las palabras. Dadas las características de la estructura de la memoria también se asociarán otros contenidos, lo que explica las diferencias de accesibilidad según la imaginabilidad de las palabras.
5. Lexicón de salida de habla. La lectura va acompañada en numerosas ocasiones de la pronunciación de la palabra. Para planificar la articulación de las palabras los hablantes tienen que recuperar la representación del patrón que rige la ordenación de los fonemas para la emisión. Cuando se carece de este patrón, la palabra se puede configurar segmento a segmento, lo que sucede cuando leemos palabras desconocidas.
6. Lexicón de salida grafémica. También ha de existir un almacén para los patrones gráficos que preceden a la planificación motora. La transcripción grafema a grafema de las palabras disminuye a medida que el individuo adquiere experiencia con la escritura y almacena los patrones correspondientes a palabras.
7. Conexiones. El estudio de casos ha servido en mano la defensa de la autonomía de los componentes del sistema de lenguaje. La sintomatología de los pacientes muestra múltiples casos en los que las disociaciones (un paciente presenta el síntoma A, pero no el B; otro paciente muestra el síntoma B, pero no el A) son la norma. Este modo de concebir el funcionamiento no impide aceptar que entre varios de sus componentes se da una mutua correspondencia.
8. Otros procesos cognitivos. A pesar que de el lenguaje es un sistema autónomo, su funcionamiento exige la participación de otros procesos cognitivos. Es clara la implicación de la memoria y el razonamiento en el procesamiento del significado. De forma especial habría que destacar el papel de la Memoria de trabajo, en especial el bucle articulatorio, aunque existen pocos trabajos en esta línea (Baddeley, 1986; Hulme y Mackenzie, 1992). La retención de información fonológica durante la lectura es un aspecto nada desestimable a la hora de analizar la ejecución de pacientes con trastornos de lectura.

3. TIPOS DE DISLEXIA

Hasta el momento hemos descrito el proceso de lectura identificando sus componentes y definiendo su estructura funcional. Se ha sugerido un conjunto de funciones que realiza un lector normal. Esperamos que los patrones de alteración confirmen esta estructura mostrando que los déficits o pérdidas se ajustan a las funciones que desempeña cada uno de los componentes identificados.
Para comenzar es conveniente definir qué se entiende por dislexia. El término dislexia proviene de los vocablos griegos dys (dificultad) y lexis (habla-palabra). Se entiende por dislexia, por tanto, el conjunto de síntomas que afectan al aprendizaje o a algunas de las operaciones implicadas en la lectura, tales como reconocimiento de letras, lectura de palabras, comprensión de las palabras escritas, etc. Es pues un trastorno del lenguaje, por lo que no se considerarán trastornos específicamente disléxicos los que se produzcan como consecuencia de una deficiencia mental o se asocien a trastornos motores o perceptivos (Ellis, 1995). En este caso los síntomas disléxicos son una consecuencia del trastorno principal y no constituyen un síndrome por sí mismos.
Los tipos de dislexia que se proponen a continuación representan un intento de sistematizar la sintomatología que presentan los pacientes, tratando de seleccionar aquellos patrones de respuesta que pueden servir de eje para explicar la alteración. Establecer un diagnóstico en la mayoría de los casos no es tarea sencilla porque los pacientes presentan alteraciones que difícilmente se ajustan a clichés preestablecidos. Más bien al contrario, algo que es bien sabido por las personas que se dedican al diagnóstico y tratamiento de este tipo de pacientes, la norma es la variabilidad de síntomas de un paciente a otro. La distancia que separa a un síndrome disléxico de otro no se mide, pues, en términos de los síntomas que comparten, sino por la presencia o ausencia de determinados signos o conjuntos de signos que son utilizados como criterio discriminativo. En otras ocasiones, las diferencias entre pacientes se pueden atribuir a que el trastorno, a pesar de ser sintomáticamente semejante es producido por alteraciones en distintos componentes del sistema. Ello provocaría síntomas comunes, pero también síntomas diversos. Esto ha llevado a que algunos autores opten por describir síntomas y explicar cada uno de ellos (Ellis, Franklin y Crera, 1994; Cuetos, 1998), mejor que tratar de incluir a los pacientes en síndromes que en ocasiones no son sino moldes fácilmente manejables por el teórico, pero de difícil ajuste a la realidad. También es posible que aún no dispongamos de técnicas tan precisas como para establecer un diagnóstico discriminativo (Cuetos, 1998).
La tendencia a simplificar del investigador, no debe hacernos perder de vista que la causa del trastorno disléxico es un ACV o una lesión cerebral grave que deja otras secuelas además de las que afectan al lenguaje. Suele suceder que junto a los problemas de lectura aparezcan deficiencias en el habla y la escritura, aunque no coincidan en los aspectos alterados (Harley, 1995). Por ejemplo, un paciente que no comprende una palabra durante la lectura, puede ser capaz de comprenderla cuando escucha a otras personas. También es frecuente que los pacientes presenten trastornos motores como consecuencia de una hemiparesia en la zona contralateral a la lesión, en este caso generalmente el brazo y pierna derechas. Todo ello amplifica enormemente la dificultad de evaluar el alcance de la alteración.

- Los disléxicos presentan un conjunto variable de síntomas.
- Suelen presentar otras alteraciones del lenguaje y problemas motores, de memoria, etc.
- Para diagnosticar es preciso identificar los síntomas críticos.
- Es posible explicar siguiendo el mismo modelo de procesamiento tanto las dislexias evolutivas como las adquiridas.

No obstante, si lo que se pretende es determinar el patrón de funciones alteradas y su alcance teórico la confusión de límites entre un síndrome y otro no debe preocuparnos. Al contrario, puede servirnos para aumentar nuestro conocimiento acerca del funcionamiento del sistema. Una de las explicaciones más que razonable para la multitud de síntomas que aparecen es que las localizaciones cerebrales de distintas funciones del lenguaje están muy próximas (Colheart, 1980; Manning, 1992). No es de extrañar que la lesión que afecta a un centro funcional altere también el funcionamiento de las zonas adyacentes. Por otra parte, las disociaciones de síntomas son una de las pruebas más sólidas de la independencia de los distintos componentes del sistema de procesamiento del lenguaje. Es decir, que el paciente A presente los síntomas 1 y 2, pero el paciente B manifieste los síntomas 2 y 3, es un buen indicador para defender que las funciones alteradas (1,2,3) se ejecutan por subprocesadores con independencia funcional, ya que la pérdida de una función no va asociada a la pérdida de las otras funciones.
Finalmente, aunque más arriesgado, es posible esbozar la idea de que existan variaciones individuales en la distribución de las funciones dentro de un mismo área funcional. A partir de los datos que disponemos por el momento, se espera que la regularidad en la localización sea la norma y las funciones del lenguaje se localicen en el hemisferio izquierdo siguiendo un patrón de distribución en los lóbulos muy semejante en todos los hablantes. Así dos pacientes que hayan perdido la misma función presentarán la lesión en zonas equivalentes. Sin embargo, es posible suponer que existen pequeñas variaciones en la configuración de los límites de un área funcional, lo que tendría como resultado un variado elenco de síntomas acompañantes en pacientes con trastornos focales casi idénticos.

3.1. DISLEXIA SUPERFICIAL.
Los errores que comete un disléxico superficial son los mismos que esperaríamos en una persona que leyera utilizando como única estrategia la conversión de grafema a fonema. Los pacientes han perdido la posibilidad de reconocer palabras que anteriormente les eran familiares y se ven obligados a leerlas, como si se tratara de palabras que encontraran por primera vez, traduciendo cada grafema a su fonema correspondiente. Dos son los síntomas más característicos de estos pacientes. Uno es la dificultad para leer palabras excepcionales o irregulares. El hecho de que en castellano no existan palabras irregulares, nos lleva a recurrir a palabras homófonas, que difieren en grafía y significado: ola - hola, vaca - baca, uso - huso, etc. Pese a que el paciente puede llegar a leerlas correctamente, privado de un contexto que le brinde las claves semánticas, cometerá errores al indicar el significado de la palabra. Este tipo de errores resulta fácil de entender si se tiene en cuenta que para estos pacientes la grafía sirve únicamente como instrumento para acceder a la representación fonológica de las palabras, puesto que el acceso directo ha quedado restringido a partir de la lesión y no puede activar su lexicón gráfico.
El segundo síntoma crítico es la tendencia a regularizar las palabras de grafía irregular. Si se les presentan palabras como Ohio, Hawai, o hall, palabras cuya grafía no se corresponde con su pronunciación, las leerán como si se tratara de palabras regulares del castellano. Comprensiblemente la tendencia a la regularización se hace mucho más llamativa cuando se lee en una lengua de grafía opaca. La regularidad del catellano nos lleva en este caso a utilizar palabras extraídas de otras lenguas, como las que acabamos de citar, o a pseudopalabras que corresponden a grafías irregulares (aunque homófonas) de palabras regulares. Los disléxicos superficiales no reconocerán las diferencias en la grafía. Guiados por la fonología no son capaces de señalar qué hay de raro en pseudopalabras como halmazén, kasko, o avano, debido a que su sonido es perfectamente legítimo en castellano.
Durante la lectura suelen cometer errores que les llevan a confundir unas palabras por otras o a la producción de pseudopalabras. Como la mayor parte de los disléxicos cometen errores visuales por lo que confunden unos fonemas por otros. Pueden leer lema1 cuando el estímulo es tema o lopa ante la palabra copa.
Ya hemos comentado que estos pacientes disponen de las reglas de conversión como único recurso de lectura lo que explica algunos patrones de errores que muestran un exceso de regularización, sin tener en cuenta los casos excepcionales. Por ejemplo, pueden leer guente donde dice gente. Esto se debe a que cuando encuentran una dificultad normalizan el estímulo hasta que se ajusta a las reglas de las que disponen.
Una explicación parecida merece el aumento de errores en las palabras largas. Ya que no percibe las palabras globalmente, sino que necesita ir analizando cada uno de sus componentes, los errores se multiplicarán a medida que aumenta el tamaño de la palabra.
El cuadro que presentamos resume las principales características de los disléxicos superficiales. Estos elementos pueden usarse como criterio para establecer una clasificación diagnóstica. No obstante, como ya advertíamos al principio, la realidad se resiste a ajustarse a los límites impuestos por las teorías, por lo que el diagnóstico no es siempre tan nítido como sería deseable. En el caso de las dislexias superficiales aparecen diferencias en el tiempo y fluidez de lectura difícilmente explicables utilizando la doble ruta como único modelo explicativo y que probablemente estén asociados a la cantidad de tejido lesionado y a las alteraciones de otros procesos lingüísticos (Harley, 1995).
La interacción de otros factores se hace más patente cuando los pacientes se hallan en proceso de adquisición de la lectura. No sólo porque la norma es que aparezca una alteración en otras áreas del lenguaje, sino porque es difícil discriminar el origen del fracaso. Algunos autores se inclinan por considerar que la dislexia superficial es una variedad menor derivada de un trastorno fonológico (Morais, 1998). Esto explicaría la efectividad del entrenamiento fonológico (Cuetos y Valle, 1988; Ellis, 1995). y el que se encuentre un porcentaje mayor de recuperación en los disléxicos superficiales (Morais, 1998).

Dislexia superficial

Síntoma
Ejemplo
Errores en palabras excepcionales o irregulares
Hawai, Ohio, hall
Errores de regularización.
Guente - gente
Errores visuales.

Leen pseudopalabras regulares

No distinguen palabras homófonas no homógrafas.
Ola - hola / vaca - baca / uso - huso / aya - haya
No distinguen pseudopalabras homófonas de palabras.
Gayeta; halmazén, hávako
Mejores en la lectura de palabras cortas que en palabras largas.

No sensibles a la frecuencia

3.2. DISLEXIA FONOLÓGICA.
La característica que define a los disléxicos fonológicos es que no tienen accesibles los recursos que permiten transformar la información grafémica en información fonológica. Su capacidad lectora se ve reducida a las palabras que por ser muy familiares forman parte de su léxico de entrada visual. Como consecuencia conservan la lectura de palabras frecuentes, independientemente de su regularidad. Por ejemplo, pueden leer correctamente el nombre de un actor extranjero si estaban previamente familiarizados con él.
La mayor limitación se observa en la lectura de pseudopalabras y palabras nuevas, ya que de ninguna de ellas poseen la imagen gráfica correspondiente.
Una parte importante de las respuestas de estos pacientes es consecuencia del uso de una estrategia analógica. Puesto que no disponen de recursos analíticos, interpretan las secuencias de letras por su semejanza con las palabras que pertenecen a su léxico. Esto explicaría las lexicalizaciones en la lectura de pseudopalabras: por ejemplo leer lete como leche o fime como firme (Cuetos y Valle, 1988). Igualmente, sería una explicación válida para la confusión de palabras semejantes: comino y camino. O los errores derivativos que afectan a las inflexiones que las palabras. Así, jugando puede leerse como juego o perseguido como persiguiendo. La impresión es que no pudieran identificar los elementos que integran la palabra, sino que la percibieran como un bloque indivisible y estimaran su contenido en función de los primeros rasgos.
Más difícil resulta explicar la lectura automática de palabras que no aparecen en el texto, aunque puedan estar asociadas a la palabra precedente. Por ejemplo, un paciente leía Caperucita Roja cada vez que aparecía la palabra Caperucita.
También cometen errores visuales que les llevan a confundir letras y que desencadenan errores fonológicos en la lectura. EJEMPLO. VOCALES. "Las vocales constituyen un caso especial ...."
Uno de los mayores retos de estos pacientes es la lectura de palabras funcionales. La dificultad para identificarlas tiene como consecuencia la producción de lexicalizaciones: leen las palabras funcionales como palabras de contenido, o sustituyen unas palabras funcionales por otras. En ocasiones, se dan cuenta del error, y saben que su lectura no es correcta, pero no pueden identificar la palabra debido a que no disponen de los recursos para aislar las letras que la componen.
Llama la atención que las palabras funcionales no se vean afectadas por la frecuencia de uso del mismo modo que las palabras de contenido. Las palabras funcionales son por lo general mucho más frecuentes que las palabras de contenido e incluso en muchas ocasiones presentan unas características gráficas distintivas. Por ejemplo, en castellano suelen ser palabras cortas y alguna con una estructura poco frecuente (qu). Este hecho ha sido interpretado como una prueba de que son analizadas en distintos estadios del procesamiento del lenguaje (García-Albea, del Viso**). Las palabras funcionales, igual que la mayoría de las inflexiones, forman parte de los elementos con los que se arma la estructura sintáctica por lo que probablemente reciban un análisis léxico diferente del de las palabras de contenido. Cuando la lectura es fluida, las palabras funcionales reciben escasa atención focal y en muchos casos son predecibles por la estructura. En este caso puede ser el analizador sintáctico quién se encargue de su procesamiento. Sin embargo, si existen dificultades para identificar las palabras, el lector las procesa globalmente, del mismo modo que las palabras de contenido, pero dado que carecen de significado preciso será difícil determinar de qué palabra se trata.

Dislexia Fonológica

Síntoma
Ejemplo
Leen palabras familiares (reg. E irregulares)

Dificultad para leer pseudopalabras (lexicalizaciones).
canco - blanco; fime - firme
Errores en palabras no familiares.

Confusión palabras semejantes.
Lectura analógica
Comino - camino;
Errores visuales.
Techo - lecho
Errores derivativos
Aplaudir - aplauso
Sustitución de palabras funcionales.
que - como

Como ya hemos señalado con anterioridad, al evaluar la habilidad del paciente para manejar y procesar información verbal sería importante evaluar la amplitud de memoria, especialmente en el caso de disléxicos fonológicos. Es posible que la alteración de la ruta fonológica esté relacionada con una menor actividad del bucle articulatorio. De hecho muchos de los pacientes con problemas disléxicos fracasan cuando tienen que retener información verbal (Marshall y Newcombe, 1966), algo que también se relaciona con una escasa discriminación fonológica. Ambos datos son perfectamente coherentes con una alteración de la ruta fonológica.

3.3. DISLEXIA PROFUNDA.
Es complejo determinar de qué manera están afectadas las rutas de acceso al léxico en la dislexia profunda pues ambas manifiestan un considerable deterioro, al tiempo que el paciente se vale de ellas en alguna medida para recuperar el significado de las palabras. A esto se suma una curiosa selectividad en el tipo de léxico al que pueden acceder que podría estar indicando que la lesión ha afectado a la memoria semántica.
La dificultad para leer de los disléxicos profundos se extiende a casi todos los tipos de palabras, pero no de la misma manera por ello se extrae mucha información comparando su rendimiento en la lectura de palabras vs pseudopalabras, palabras abstractas vs palabras concretas y palabras funcionales vs palabras de contenido. Las pseudopalabras resultan un obstáculo difícil de superar para estos pacientes, algo que podría estar ocasionado por el deterioro de la ruta fonológica. Los mejores resultados los alcanzan en la lectura de palabras familiares, pero lo que llama la atención es que no obtienen el mismo beneficio de cualquier tipo de palabra. Con frecuencia pueden leer palabras concretas, pero difícilmente lo consiguen cuando se presentan palabras abstractas. Otras veces el problema se intensifica con ciertas categorías semánticas. Por ejemplo, no pueden leer nombres de animales. Las palabras funcionales les resultan más difíciles de leer que las palabras de contenido. La ejecución de estos pacientes muestra una clara graduación en el nivel de dificultad siendo los sustantivos los más fáciles de leer, seguidos de los adjetivos, verbos y, en último lugar, las palabras funcionales.
CARGA SEMÁNTICA VS INDICADORES SINTÁCTICOS + AFIJOS.
El rasgo más característico de los disléxicos profundos y que sirve de criterio diagnóstico es la aparición de paralexias, principalmente, semánticas. Estas consisten en que los pacientes al intentar leer una palabra nombran otra palabra distinta que pertenece al mismo campo semántico. Así cuando a un paciente se le presentó la palabra barco leyó bote, y ante hija, su respuesta fue hermana. CLASIFICACIÓN Y EJEMPLOS DE PARAFASIAS. Semánticas, literales, sintácticas ****. Cómo llega el paciente a acceder a la palabra derivada es una cuestión aún sin resolver. Una propuesta plausible es que accede al significado a partir de la grafía. La ruta visual, aunque deteriorada, permite al paciente obtener información del significado de la palabra (Marshall y Newcombe, 1966). Una vez activado el campo semántico, ya que no dispone de la representación fonológica de entrada, selecciona de su léxico de salida (output) algún elemento asociado lo que da lugar a la paralexia.
En otras ocasiones las palabras son sustituidas por circunloquios con los que el paciente trata de explicar el significado de la palabra. Aparecen numerosos reinicios o titubeos que en ocasiones surten efecto y permiten llegar a la lectura adecuada. Otras veces el mismo paciente se autocorrige.
No faltan tampoco los errores visuales a los que a veces se suman errores semánticos dando lugar a paralexias semánticas derivadas. EJEMPLOS.
Es también frecuente que aparezcan errores morfológicos o derivativos. Esto se observa sobre todo en la lectura de oraciones. EJEMPLOS.
La suma de sustituciones, correcciones, reinicios y demás errores tienen como consecuencia una lectura caótica de la que es imposible extraer una información estructurada y, por tanto, el paciente a duras penas puede realizar una lectura comprensiva. Las repercusiones que esto tiene para el aprendizaje son tremendas, lo que multiplica las dificultades si el paciente se encuentra en edad escolar.
La afirmación de algunos autores de que el patrón de errores que manifiestan los disléxicos profundos es semejante al de una persona que emplease durante la lectura exclusivamente el hemisferio derecho (H.D.), como los lobotomizados, ha despertado algunas cuestiones sobre la participación del H.D. en el procesamiento del lenguaje. Los errores de los disléxicos profundos y los pacientes lobotomizados guardan cierta similitud. A ambos les resulta dificultosa la lectura de pseudopalabras, también es común a ambos la producción de errores semánticos. Sin embargo, los más críticos con esta hipótesis señalan que la ejecución de los pacientes de H.D. es muy inferior a la de los disléxicos y los errores que cometen de más amplio espectro.
Otros autores han apuntado la posibilidad de que la recuperación de algunos pacientes disléxicos sea causada por la intervención del H.D. al asumir funciones que antes de la lesión eran ejecutadas por el H.I. Parte de la evidencia que puede apoyar esta idea proviene de estudios de pacientes que han perdido funciones del lenguaje tras sufrir una lesión en el H.D. (Nolan, Volpe y Burton, 1997), ya que demuestran que no existe una distribución del lenguaje en ambos hemisferios tan nítida como se pretende en todos los sujetos y que el H.D. puede tener una mayor responsabilidad de la que la mayoría de los estudios parecen asumir. Lamentablemente, disponemos aún de pocos datos que nos permitan hacer una valoración más segura sobre el grado de implicación del H.D. en el uso del lenguaje.

Dislexia Profunda

Síntoma
Ejemplo
Paralexias semánticas
Mesa - silla
Paralexias fonológicas

Circunloquios
Lo que sirve para ...
Errores visuales
Tandem - Tantrum
Errores visuales que dan lugar a errores semánticos
Simpatía - orquesta (sinfonía)
Errores morfológicos o derivativos
Perseguido - persiguiendo
Más errores en las palabras abstractas que en las concretas. Nombres, adjetivos, verbos,

Más errores en las palabras funcionales que en las de contenido. Functores.
Que - como
Autocorrecciones.

Dificultad de lectura de no palabras.



3.4. DISLEXIA VISUAL NO SEMÁNTICA.
Esta alteración de la lectura se caracteriza por la imposibilidad de los pacientes para acceder al significado de las palabras. Aparentemente su lectura es buena, ya que son capaces de pronunciar las palabras que leen. Sin embargo, no reconocen el significado de las palabras, por lo que no pueden realizar tareas semánticas aunque éstas sean tan simples como agrupar las palabras por su significado o señalar palabras distintas.
No resulta sencillo explicar este trastorno a no ser que se asuma una conexión directa entre el lexicón de input y el de output sin pasar por el sistema semántico (Ellis y Young, 1992). El paciente podría acceder a la pronunciación de la palabra, bien por la ruta fonológica o por la ruta directa, pero habría perdido las conexiones que dan acceso al sistema semántico. Este supuesto apoyaría de nuevo el argumento de la independencia del procesador semántico de otros componentes léxicos, sin contravenir la posibilidad de que pueda actuar de mediador en los casos en que sea la conexión directa la que esté alterada.

3.5. DISLEXIA LETRA A LETRA (VISUAL-FONOLÓGICA).
Una de las habilidades que desarrollan los lectores es la de representarse las palabras a partir de las letras que las componen. Normalmente éste es un recurso que se utiliza en ausencia de un estímulo gráfico y procede de, o sirve para formar, una imagen mental de la palabra. No obstante, en presencia de la palabra escrita los lectores normales codifican el estímulo globalmente (ruta léxica) o segmentan la palabra en unidades fonológicas como la sílaba mediante las que acceden a la representación de las palabras (Warrington y Shallice, 1980). Con la automatización de la lectura, el uso del deletreo se reduce a palabras excepcionales y es más frecuente en tareas de escritura.
La excepcionalidad de este recurso en lectores expertos, es lo que hace llamativo la ejecución de pacientes que no identifican la palabra como unidad y sólo llegan a reconocerla a partir de la denominación de las letras que la componen (Cuetos y Valle 1988; Ellis y Young, 1992), aunque no alcancen el éxito al 100%. Parte de las dificultades se deben a que, como el resto de los disléxicos, también cometen errores visuales lo que ente caso tiene consecuencias fatales. La mala identificación de una letra les lleva a errar el reconocimiento de la palabra. El paciente SP de Perri, Bartolomeu y Silveri (1996), por ejemplo, presentaba más problemas para identificar letras aisladas que dentro de una palabra. Además, algunas letras le resultaban especialmente difíciles de leer. Cometía errores en las letras b, p, q, h y l, pero no en letras a, c, m, o, r ó u. Eran frecuentes los errores derivativos y tanto la lectura de palabras como de pseudopalabras se acercaba al 60% de respuestas correctas. El deletreo también ha sido utilizado para reconocer palabras del lenguaje oral. RP (Greenwald y Sloan, 1998) con una baja comprensión reconocía mejor las palabras cuando oía su deletreo, aunque que no era capaz de reconocerlas por escrito o de comprender su significado.
Por el momento no está claro cuáles son los procesos que median este tipo de lectura. Probablemente, una hipótesis razonable es que el paciente ha perdido el acceso al lexicón visual, pero puede llegar a formarse una imagen visual o fonológica de la palabra lo que le permitiría pronunciarla y, en su caso, acceder a otro tipo de información sobre la palabra. Esto permitiría suponer que en estos casos la lectura depende en gran medida de la actividad de memoria de trabajo del sujeto: del bucle articulatorio en cuanto a la retención de letras y de la agenda visuo-espacial en la activación y formación de la imagen de la palabra. Esta idea vendría en parte apoyada por las respuestas de RP quien, pese a su bajo rendimiento en lectura, tenía una amplitud de memoria de dígitos superior a 5.

4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LAS DISLEXIAS.
Ya hemos señalado que la dislexia adquiridas sólo en raras ocasiones se produce como síntoma aislado. Por el contrario, suele observarse como trastorno principal una sintomatología afásica. Por esta razón, la mayor parte de las pruebas de evaluación de la dislexia pertenecen al material diseñado la evaluación de la afasia.
Los procedimientos más utilizados para la evaluación de los déficits de lectura utilizan la lectura en voz alta de palabras y pseudopalabras porque nos permite hacernos una idea de cuáles son las estrategias que sigue el paciente para llegar a reconocer la palabra. Es conveniente, además, que las palabras se lean aisladas porque así se evita el efecto facilitador del contexto que puede inducir a la respuesta. No obstante, también incluyen pruebas de lectura de frases y párrafos para evaluar el procesamiento sintáctico e inferencial, cuyas alteraciones podrían quedar enmascaradas si sólo se utilizan palabras.
La evaluación se propone varios objetivos. Por una parte, al evaluador le interesa detectar las funciones alteradas y estimar el cuadro cínico que presenta el paciente. A partir de estos datos se puede inferir dónde se localiza la lesión. Por otra, es muy importante descubrir cuáles son las habilidades lingüística y no lingüísticas de las que aún dispone el paciente para planificar las estrategias de intervención. Finalmente, el obtener una medida va a posibilitar el determinar si existen progresos y en qué aspectos como consecuencia de la rehabilitación.

- La dislexia se evalua con instrumentos diseñados para la evaluación de afasia.
- La evaluación tiene tres objetivos principales:
- Detectar qué funciones se hayan alteradas y cuáles conserva el paciente.
- Definir el cuadro diagnóstico de acuerdo a algún modelo teórico.
- Obtener una medida que permita evaluar los progresos
- Es conveniente obtener información sobre los intereses y habilidades del paciente antes de sufrir la lesión.

Tanto en la evaluación de la afasia como de la dislexia es conveniente obtener información sobre el paciente mediante entrevista, directamente con él si su estado lo permite o con los familiares. Conocer los intereses del paciente es una ayuda valiosísima para el terapeuta pues a partir de esta información se puede organizar el material para las sesiones de rehabilitación.
A continuación vamos a comentar algunos de los instrumentos de evaluación más utilizados. Hemos seleccionado dos tests de amplia difusión que han sido adaptados y baremados para ser aplicados a muestras españolas y otros dos que se han elaborado directamente en español.

4.1. TEST DE BOSTON (Goodglas y Kaplan, 1ª Edicción 1972).
En las referencias a la evaluación de la afasia y de la dislexia no se puede dejar de comentar el test de Boston, ya que gran parte de los casos publicados, al menos en lengua inglesa, han sido evaluados con este instrumento y se encuentran numerosas referencias a la lámina que incluye por lo que se ha convertido en un clásico. La versión y adaptación española ha sido realizada por García-Albea, J.E. y Sánchez Bernardos, L. y del Viso, S. (1986).
El interés de este instrumento radica en que abarca la evaluación de las dos grande modalidades del lenguaje: comprensión y producción tanto en la forma oral como la escrita. Recoge además muestras de lenguaje espontáneo e inducido. La multiplicidad de las tareas a realizar por el paciente es un exponente de la idea subyacente de que el lenguaje es un proceso integrado por diferentes componentes con independencia funcional. Esto hace comprensible que el paciente pueda perder una función conservando otras funciones relacionadas.
A partir de las puntuaciones alcanzas en las pruebas se obtiene un perfil que tiene una doble utilidad. Por una parte, permite diagnosticar de acuerdo a los síndromes clásicos y, por otra contrastar con sucesivas evaluaciones del paciente con el fin de seguir la evolución del tratamiento. La abundancia de datos que ofrece el Boston tiene como contrapartida la excesiva longitud de la prueba por lo que requiere de más de un día de pasación. No obstante, hay que señalar que cada uno de los subtests cumple los requisitos de longitud y fiabilidad por lo que es fácil dividir la prueba en sesiones.

4.2. EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS LECTORES. PROLEC. (Cuetos, Rodríguez y Ruano, 1996).
Es un test especialmente diseñado para la evaluación de las alteraciones de la lectura en español. Los sujetos a los que se aplica son niños de primero a cuarto de primaria. Un simple repaso a las pruebas bastará para advertir que se han elaborado ajustándose a las predicciones del modelo de doble ruta. El cuadro diagnóstico que se obtiene es equivalente al patrón establecido por la teoría de modo que los datos son fácilmente interpretables en términos de la ruta de acceso al léxico y de los componentes que las integran. Como consecuencia se pone en manos del terapeuta una estrategia de interpretación de los datos que facilita la organización de un plan de intervención.

4.3. EL EPLA


4.4. PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: TEST DE BARCELONA. (Peña Casanova, 1986).
El objetivo de esta prueba es realizar una evaluación de "las actividades mentales superiores" en adultos (sic Peña Casanova, 1991) integrando datos de diversos aspectos: motores, lingüísticos, visuales, etc., que contribuyen a dar un perfil neuropsicológico del paciente. Consta de 42 subtests de los que 18 están dedicados a la evaluación de algún aspecto del lenguaje, aunque el uso del lenguaje es básico para responder a la mayoría de las pruebas pues al menos las consignas se presentan verbalmente.
La prueba es fácil de aplicar, pero resulta excesivamente larga (se calcula un mínimo de tres horas) sobre todo si se piensa que está dirigida a pacientes que presentan algún tipo de lesión, muchos de los cuales presentan problemas específicos del lenguaje.
La utilidad de la prueba también se ve afectada por la dificultad para interpretar los datos y el diagnóstico se realiza de acuerdo a los criterios de la afasiología clásica. Finalmente, aunque se presenta como un programa integrador, no hay una reelaboración de las hipótesis arrojadas por los modelos en los que señala apoyarse, sino que recopila y adapta distintas pruebas que han resultado eficaces para la evaluación de aspectos específicos.



REFERENCIAS
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4.5. Estudio de Procesos Lingüísticos desde el enfoque Cognitivo.
Frente a la localización, estudio aspectos funcionales.
Supuestos:
Los procesos son actividades globales cuyo funcionamiento es una consecuencia de la sincronización de un conjunto de subprocesos que se secuencian en el tiempo.
Parte de que el sistema de procesamiento está compuesto por diversos subprocesadores que tienen funciones específicas que operan de forma independiente (aunque existan puntos de interacción).
Cada subproceso arroja una representación abstracta que es diferente a la representación de entrada. (Imágenes: visuales, acústicas).
La alteración es el resultado del funcionamiento inadecuado o anulación de uno o varios subprocesadores. No es un modo nuevo.
P.e. Negligencia visual: (p)era se lee como era.
Dislexia Superficial: No distingue entre ola y hola.
A un mismo resultado se puede llegar por diversas vías.
Disléxicos difieren mucho entre sí.
Se diagnostica por el conjunto, por los síntomas más discriminativos.
Relativa relación entre módulos.
Proximidad anatómica.
Síntomas acompañantes.
Hemplejia derecha.
Trastornos equivalentes en el lenguaje hablado.
Hemianopsias, etc.
Dislexia evolutiva y adquirida: ¿Iguales o diferentes?



DISLEXIAS (Adquiridas)
I. DISLEXIAS PERIFÉRICAS.
La lectura se ve alterada a causa del trastorno perceptivo.
1. Dislexia por negligencia: Omiten partes de las palabras, generalmente la parte derecha. Dislexia periféricas.
II. DISLEXIAS CENTRALES.
1. Dislexia fonológica: Alteración ruta fonológica. Leen por la ruta visual o léxica. Sólo palabras familiares. Corrigen las pseudopalabras.
Síntoma
Ejemplo
Leen palabras familiares (reg. e irregulares)

Dificultad para leer pseudopalabras (lexicalizaciones).
canco - blanco; fime - firme
Errores en palabras no familiares.

Confusión palabras semejantes.
Lectura analógica
comino - camino;
Errores visuales..
techo - lecho
Errores derivativos
aplaudir - aplauso
Sustitución de palabras funcionales.
que - como

2. Dislexia superficial: Alteración ruta visual. Leen por la ruta fonológica. Sólo palabras regulares o pseudopalabras de grafía regular. No distinguen entre homófonos: vaca y baca. Seleccionan significado por el contexto o aleatoriamente. Otras veces regularizan la pronunciación (lenguas opacas).
Tipo no fluido
Tipo fluido
Errores en palabras excepcionales
Errores en palabras excepcionales
Algunos errores de regularización, también errores visuales
Casi todos los errores son regularizaciones.
Errores en palabras regulares
Muy preciso en palabras regulares
No leen pseudopalabras
Lee bien las pseudopalabras regulares
Latencias anormalmente largas
Latencia normal
Semántica intacta
Semántica muy afectada
No sensibles a la frecuencia
Errores sensibles a la frecuencia



3. Dislexia profunda. Alteradas ambas rutas. No pueden leer pseudopalabras (vía fonológica) y tienen problemas para leer ciertas clases de palabras (vía léxica): abstractas, verbos, etc. Sustituciones semánticas: sinónimos, antónimos, palabras funcionales cambiadas, etc.
Dislexia Profunda
SÍNTOMA
EJEMPLO
Paralexias semánticas
Mesa - silla
Paralexias fonológicas

Circumloquios

Errores visuales
Tandem - Tantrum
Errores visuales que dan lugar a errores semánticos
Simpatía - orquesta (sinfonía)
Errores morfológicos o derivativos
Pasear - paseando
Más errores en las palabras abstractas que en las concretas. Nombres, adjetivos, verbos.

Más errores en las palabras funcionales que en las de contenido. Nombres, adjetivos, verbos, functores.
Que - como
Autocorrecciones.

Dificultad de lectura de no palabras.


4. Dislexia visual no-semántica: El sujeto puede leer y pronunciar, pero no accede al significado.
5. Dislexia letra a letra (visual-fonológica): Alteradas ambas vías. Lee mediante deletreo.

INDICADORES DIAGNÓSTICOS DE LAS DISLEXIAS
1. Dislexia superficial:
Lectura de palabras irregulares (lenguas de grafía opaca).
En castellano hay que recurrir a palabras homófonas, no homógrafas.
Ola - hola / vaca - baca / uso - huso
Decisión léxica de palabras pseudohomófonas: varko; hespezie
Palabras extranjeras como Hawai, Ohio, hall, Hollywood.
Palabras largas vs cortas: en las largas más errores.

2. Dislexia fonológica:
Pseudopalabras.
Palabras poco frecuentes.
Palabras con afijos
Palabras funcionales.

3. Dislexia profunda.
Sirven las pruebas anteriores, teniendo en cuenta que la ejecución es peor.
Aparición de paralexias.
Lectura de palabras de contenido vs funcionales.

4. Dislexia visual no semántica:
Para diagnosticar es preciso pedir al paciente que diga el significado.
Emparejamiento palabra-dibujo.
Agrupación de palabras por su significado.

5. Dislexia letra a letra (visual-fonológica):
El déficit es específico. No necesita un método especial para el diagnóstico.

SP. (Perri, Bartolomeu y Silveri, 1996).
Paciente de 73 años que ha sufrido un derrame cerebral.
Evaluación:
Denominación objetos 14/30 (47%)
Denominación de colores 11/25 (44%)
Denominación en descripción 16/24 (67%)
Escritura
Escritura palabras correctas 41/46 (90%)
Pseudopalabras 21/24 (88%)
Lectura:
Palabras 52/92 (58%)
Pseudopalabras 27/45 (60%)
Lectura letra a letra.
Problemas para identificar letras aisladas, error en la palabra.
Errores derivativos
Comprende palabras deletreadas por el exptador: 42/50 (90%)
El T.R. no depende de la longitud de la palabra, sino del tipo de letra.
Tiene dificultades en algunas letras específicas:
Lee bien a, c, m, o , r, u
Lee mal b, p, q, h, l.
Errores visuales: q confunde con p, b, d, pero no con /k/ ¿Es un déficit de la vía fonológica o la visual?

GR. (Marshal y Newcombe, 1966).
Paciente de 24 años. Herida de bala hemisferio izquierdo.
Problemas de expresión (habla telegráfica) y de lectura.
Paralexias en la denominación de dibujos y de palabras. ill - sick
Semánticas: Liberty - freedom
visuales: next - exit
completamiento visual: gentle - gentleman
visual + semántico: simpatía - orquesta; forter - cold (frost)
Derivaciones morfológicas: papa- padre; paseo - paseando.
Dificultad para leer palabras específicas: palabras abstractas.
Lee sustantivos (45%), adjetivos (16 %), verbos (5%).
No lee preposiciones, conjunciones.
Sustituciones de las palabras funcionales:
His - She; que - como; ella - la*
Errores no clasificables: carpet - letters
Es muy consistente en los errores si se le vuelven a pasar los Estímulos.

Investigar

Memoria de trabajo.

Función del H.D.
1 Los ejemplos proceden de pacientes reales tratados por M. Andújar, P. San Emeterio y V. Ferrer a quienes agradezco su contribución en la revisión y aportación de datos.