jueves, 15 de mayo de 2008

¿Alguien habla en nuestro oído!

Chris D. Frith
HACIA UNA GEOGRAFÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
Mundo Científico. La Recherche. n? 172
Barcelona, octubre'96

[Chris D. Frith es investigador en el Instituto de Neurología de la Universidad de Londres. Sus investigaciones están financiadas por una organización caritativa, el Wellcome Trust]
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[Presentación] La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más graves y más frecuentes. No puede explicarse por una anomalía estructural del cerebro de sus víctimas, sino por un desorden del funcionamiento cerebral. Valiéndose de la imaginería, los investigadores han estudiado especialmente dos tipos de trastornos característicos de la esquizofrenia: la ausencia de voluntad y las alucinaciones. En ambos casos, se observa, respecto a los sujetos sanos, una modificación de la actividad de las áreas cerebrales correspondientes.

La esquizofrenia es un desorden mental extendido que afecta casi al uno por ciento de la población mundial. Ataca a personas jóvenes -en la adolescencia o al principio de la edad adulta- y tanto a hombres como a mujeres. Carreras prometedoras quedan destruidas; las vidas, arruinadas. Muchos pacientes jamás se recuperan realmente del primer episodio y dependerán permanentemente de un tratamiento químico. De ellos, el diez por ciento acaba suicidándose.

He aquí un ejemplo de cómo se manifiesta la esquizofrenia: S.W. enseñaba matemáticas. A los 24 años, fue admitido en el hospital después de un periodo de cuatro semanas en que su comportamiento se había vuelto cada vez más excéntrico. Abandonaba su domicilio para volver a él inmediatamente; volvía a salir, etc. Se entregó al deporte con una intensidad excesiva; se mostraba agresivo e irritable; era incapaz de soportar la música. En su vida cotidiana surgían dificultades cada vez más incomprensibles e insuperables. Empezó a expresar extrañas ideas: por ejemplo, afirmaba que debía ir a la comisaría de policía porque el libro que acababa de pedir prestado había sido falsificado, o bien pretendía enseñar a sus alumnos un mal programa.

Algunos días después de su hospitalización, S.W. presentó un estado delirante agudo con discursos incoherentes. En algunos instantes, pasaba de las lágrimas a la exaltación. Sus maneras eran inquietantes, abstraídas, distantes. Pensaba que la radio y la televisión se referían con frecuencia a él y que la difusión de determinados discos había sido deliberadamente escogida para recordarle su pasado. Estaba convencido de que sus alimentos estaban envenenados, que su cabeza y sus órganos genitales se comprimían cada vez que un avión pasaba sobre él. S.W. afirmaba que los pensamientos de los demás se habían introducido en su espíritu. Oía sus propios pensamientos dichos en alta voz, así como sonidos alucinatorios, como ruidos de claxon o, a veces, palabras.

Estas características exuberantes desaparecieron al cabo de cuatro meses de tratamiento a base de antipsicóticos. Cuando salió del hospital, S.W. continuaba teniendo algunos trastornos. Hablaba poco, carecía de espontaneidad y de voluntad. Después de un año, volvió al trabajo. Aunque ya no era un demente, su familia constató un cambio persistente en su personalidad.

Este caso ilustra muchos de los rasgos característicos de la esquizofrenia. Aunque las alucinaciones y las ilusiones son los síntomas más frecuentes, el diagnóstico de esta patología Ileva asociadas también otras anomalías. Sus rasgos característicos pueden distribuirse en tres grupos parcialmente independientes:

- Distorsión de la realidad: este grupo de síntomas incluye las alucinaciones y las ilusiones antes descritas.

- Desorganización: este conjunto incluye los discursos incoherentes, las reacciones incongruentes (el paciente ríe o Ilora de manera absurda) y un comportamiento desorganizado.

- Precariedad psicomotriz: hay que incluir aquí la pobreza del lenguaje, del pensamiento y de la acción; la lentitud en actuar, la ausencia de reacción frente al entorno y la falta de emoción (el paciente nunca responde emocionalmente a los acontecimientos).

En las fases precoces y agudas de la enfermedad, las distorsiones de la realidad y las desorganizaciones son más acusadas que en las fases tardías y crónicas, donde la precariedad psicomotriz es el rasgo dominante.

Evidentemente, la esquizofrenia está asociada a un desorden del cerebro, pero las causas de este desorden siguen siendo desconocidas. Los estudios de las estructuras cerebrales de los esquizofrénicos hechos por imaginería o por observación post mortem revelan unas sutiles pero innegables diferencias respecto a los voluntarios sanos. El sistema ventricular tiende a ser ligeramente mayor que el normal; el lóbulo temporal y las estructuras que comprende, como el hipocampo, son, en general, menores y Ilevan la marca de una desorganización neuronal. Sin embargo, estas constataciones son poco precisas para explicar realmente la enfermedad.

Se observan también anomalías de la función dopaminérgica (la dopamina es uno de los principales neurotransmisores del cerebro). Las sustancias químicas que estimulan el sistema dopaminérgico, las anfetaminas, por ejemplo, pueden exacerbar los síntomas de exuberancia en los pacientes esquizofrénicos y, a veces, incluso provocar estos síntomas en personas sanas. Por el contrario, un paciente en una fase aguda de la enfermedad puede ver cómo disminuye notablemente su sintomatología exuberante si se somete a un tratamiento a base de sustancias químicas bloqueadoras de la dopamina, como el haloperidol. Desafortunadamente, los síntomas reaparecen con frecuencia y estos medicamentos tienen efectos secundarios nefastos e importantes (síntomas parkinsonianos, sordera...).

Hasta el momento, pues, no se ha identificado, en el cerebro de los esquizofrénicos ninguna anomalía estructural que pudiese caracterizar precisamente la enfermedad. Tampoco comprendemos por qué las sustancias bloqueadoras de la dopamina reducen la intensidad de las alucinaciones y de las ilusiones. Las fluctuaciones de la sintomatología y los efectos de las drogas sugieren que la esquizofrenia podría ser más un desorden de las funciones cerebrales que de la estructura del cerebro. Naturalmente, es fundamental estudiar las bases biológicas de la esquizofrenia para comprender mejor tal desorden. Pero este estudio tiene también un alcance general: ha de aportarnos luz sobre las relaciones entre funciones cerebrales y conciencia, es decir, sobre los procesos fisiológicos que subyacen en la conciencia. Entender los propios pensamientos externos insertados en la mente son signos evidentes de un desorden fundamental de la conciencia.

David Ingvar y sus colegas, en Suecia, fueron los primeros en utilizar la imaginería funcional del cerebro para estudiar la esquizofrenia. Analizando por tomografía con emisión de positrones (TEP) el flujo sanguíneo cerebral, observaron una actividad desusadamente débil en el córtex frontal de sus pacientes en reposo (tendidos en el aparato durante varios minutos sin hacer nada). Posteriormente, casi el 60 % de los estudios de esquizofrénicos en fase de reposo confirmaron esta hipofrontalidad. La mayoría de los otros estudios, sin embargo, han mostrado un perfil de actividad normal. Algunos incluso han permitido observar una actividad anormalmente alta en el córtex frontal.

Los perfiles del flujo sanguíneo cerebral regional (regional cerebral blood flow: rCBF) hallados con las técnicas modernas de imaginería cerebral (TEP e IMRf, imaginería por resonancia magnética funcional) son extremadamente sensibles a los cambios de estado mental. Por ejemplo, cuando se trata de recordar una serie de letras presentadas en la pantalla de un ordenador, se produce un aumento notable de la actividad en las áreas implicadas en la producción del lenguaje (área de Broca, área motriz suplementaria y área bucal del cerebelo), incluso si alguna palabra no se pronuncia en voz alta. Esto se explica así: para memorizar, el sujeto se repite interiormente los nombres de las diferentes letras. Pensar en una imagen comporta también unos cambios muy definidos en la actividad cerebral. Por ejemplo, imaginar que se hace un movimiento modifica el perfil de la actividad cerebral casi igual que cuando se hace el movimiento real: de hecho, solamente el córtex motor primario no queda activado.

Esta sensibilidad a los cambios del estado mental es molesto si se examina un grupo heterogéneo de esquizofrénicos. El perfil de actividad dependerá del tipo de síntomas que experimenten estos pacientes, y el promedio del grupo no tendrá apenas significado. Esto explica los resultados contradictorios obtenidos en muchos estudios sobre la actividad de sujetos esquizofrénicos en reposo. En cambio, la sensibilidad de las técnicas de imaginería cerebral constituye una ventaja considerable para descubrir los procesos cerebrales, base de signos y síntomas específicos.

Si se seleccionan los pacientes en función de una sintomatología relativamente estable, debería ser posible observar los flujos sanguíneos asociados a tal sintomatología. Esto es lo que hicieron Peter Liddle y Karl J. Friston al intentar correlacionar la actividad cerebral con los tres grupos de síntomas descriptivos de la esquizofrenia. Observaron que la precariedad psicomotriz está asociada a una disminución de la actividad cerebral en el córtex prefrontal izquierdo. Esto no deja de recordar la hipofrontalidad observada anteriormente por David Ingvar. En cambio, la desorganización está asociada a un aumento de la actividad en el córtex prefrontal. En cuanto a la distorsión de la realidad va acompañada de un aumento del flujo sanguíneo en el córtex temporal medial izquierdo.

Aunque esta elección previa de los sujetos representa un progreso innegable, el modo de proceder todavía adolece de falta de sensibilidad. En primer lugar, no tiene en cuenta la amplitud con que se manifiesta un síntoma en un determinado paciente durante la exploración. En segundo lugar, las comparaciones se hacen esencialmente entre dos sujetos, es decir, un paciente con alucinación es comparado con un paciente no alucinado.

Por el contrario, David A. Silbersweig y Emily Stern, de Londres, han desarrollado una ingeniosa técnica que permite observar la actividad del cerebro asociada a las alucinaciones en el momento preciso en yue éstas se manifiestan.(i) Durante el examen, se pide a los pacientes que indiquen el momento en que tienen alucinaciones, pulsando botón Generalmente, las voces se oyen durante períodos ae algunos segundos, entrecortados por periodos de silencio. De este modo, ha sido posible establecer una correlación entre la duración de la alucinación de una sesión a otra y la actividad neuronal, y, además, identificar las zonas cerebrales activas durante las alucinaciones.

El perfil preciso del registro varía según los sujetos y refleja el contenido de la alucinación. Por ejemplo, un paciente veía cabezas sin cuerpo que rodaban por el suelo y se dirigían hacia él: en este paciente se pudo observar actividad en muchas zonas del cerebro, incluido el córtex visual y el auditivo. Un hecho a tener en cuenta: en todos los pacientes, la ocurrencia de alucinaciones coincidía con una actividad en el tálamo.

Esperar la irrupción de síntomas durante la sesión de imaginería no resulta muy gratificante. ?Cómo provocarlos para que tengan lugar en el momento oportuno? Para obtener este nivel de control, necesitamos comprender mejor los procesos cognitivos que subyacen en los síntomas. Entiendo por cognitiuo un nivel de descripción que no concierne ni al comportamiento ni a la psicología, sino al proceso computacional que enlaza ambos. La hipótesis es la siguiente: los síntomas aparecerán cuando el paciente haya entrado en un proceso cognitivo determinado que funciona de forma anormal.

Consideremos dos características frecuentes de la esquizofrenia. La primera es la ausencia de voluntad, asociada a la fase crónica de la enfermedad; la segunda son las alucinaciones auditivas que aparecen frecuentemente en la fase aguda.

Muchos esquizofrénicos crónicos presentan síntomas ligados a una precariedad de acción: pobreza de pensamiento, de lenguaje y de movimiento. El paciente responderá a las preguntas con tan pocas palabras como le sea posible, no cuidará sus respuestas y jamás iniciará una conversación. Su comportamiento puede describirse como "dictado por los estímulos". Reacciona a un estímulo apropiado, pero no actúa espontáneamente. Varios hechos Ilevan a pensar que la acción espontánea y la acción que responde a un estímulo difieren a nivel fisiológico.

Es posible poner de manifiesto la incapacidad de los esquizofrénicos para actuar espontáneamente: basta con hacer que el paciente efectúe algunas tareas en las que no exista ningún indicio evidente para la elección de una respuesta y que cada respuesta sea igualmente pertinente. Ejemplo: adivinar el resultado del lanzamiento de una moneda. Generalmente, los sujetos normales dan una serie de respuestas yue reflejan el comportamiento probabilista de la pieza; en cambio, los esquizofrénicos repetirán siempre la misma respuesta o las altemarán mecánicamente. Este tipo de comportamiento repetitivo y estereotipado ha podido ser observado por los psiquiatras desde hace mucho tiempo.

En el test del juego de cartas de Wisconsin, se pide al sujeto que agrupe las cartas. Puede hacerlo según el color, la forma o el número de figuras representadas en cada carta. El criterio de selección es ambiguo. La memoria activa se moviliza, ya que el sujeto debe recordar si su última eleccion fue correcta o no. Esta memorización es necesaria tanto para descubrir los criterios de agrupación que se está Ilevando a cabo (por ejemplo, según el color) como para darse cuenta del cambio de reglas (por ejemplo, según la forma de las figuras).

Los esquizofrénicos tienen dificultades en este tipo de tareas. Danny Weinberger, de Washington, observó a pacientes esquizofrénicos crónicos durante el test de clasificación de cartas de Wisconsin. Estos pacientes no presentaron el aumento de actividad en el córtex frontal que, habitualmente, va asociado a esta tarea. El resultado concuerda con su escaso rendimiento durante el test. Nancy Andreasen obtuvo resultados similares empleando otro test, Ilamado de la "Torre de Londres". En su estudio, la principal anomalía se situaba en el córtex anterior cingular. Este efecto era especialmente acusado en los pacientes afectados por síntomas negativos, como la pobreza de lenguaje.

Tales resultados están de acuerdo con mi hipótesis, es decir, que dichos síntomas negativos reflejan un trastorno de las acciones voluntarias asociadas al sistema cerebral que incluye el córtex prefrontal dorsolateral y el córtex anterior cingular. El fracaso en generar respuestas originales está asociado a una reducción de la actividad del córtex prefrontal. Esta hipótesis también puede explicar la hipofrontalidad de pacientes que presentan características negativas durante la exploración en reposo. En un entorno donde hay pocos estímulos exteriores, como cuando se está tendido en un tomógrafo, los sujetos normales tienen espontáneamente ideas y pensamientos. En cambio, los pacientes con poca voluntad no tienen prácticamente pensamientos espontáneos durante la exploración y no manifiestan actividad en el córtex frontal.

Sin embargo, todas estas observaciones no nos dicen por qué tales pacientes no Ilegan a activar su córtex frontal. En esta zona, no se descubre ninguna anomalía a escala macroscópica. Pero la volición no depende únicamente del córtex prefrontal, sino que requiere la intervención de un vasto sistema del cual el córtex dorsolateral prefrontal no es más que una parte. Los problemas de voluntad que presentan muchos esquizofrenicos dependen, probablemente, más de un fallo de las interacciones entre los componentes de este sistema que del disfuncionamiento de uno de los componentes.

Examinaré ahora los síntomas ligados a las alucinaciones auditivas. "Poco tiempo antes de estar en la cama, empezaba a oír voces; primero, sólo cerca de mi oído, después, en la cabeza, o bien parecía que alguien me susurraba al oído... a veces desde diferentes partes de la habitación. Estas voces me ordenaron actuar y me forzaron a creer cosas falsas y terribles." La descripción es del escritor John Percival y data de 1840. Es un buen ejemplo de las alucinaciones de que son víctimas los esquizofrénicos. Generalmente, describen voces que hablan de ellos o se dirigen a ellos. ?Son estas alucinaciones una forma de ficción auditiva no controlada, o bien son pensamientos involuntarios percibidos como extraños?

Philip K. McGuire, de Londres, ha finalizado recientemente un estudio sobre las voces interiores y las alucinaciones auditivas: hecho sobre sujetos voluntarios sanos, se concibió de manera que reprodujera las experiencias alucinatorias descritas por los esquizofrénicos. Se pedía a estos voluntarios que hicieran frases sencillas, parecidas a las que las "voces" murmuran a los pacientes (por ejemplo, "eres" un estúpido") Primero, debían repetir estas frases como un discurso interior personal y luego imaginar que las oían pronunciar por otra persona.

Durante el discurso interior, la actividad cerebral se situaba de manera predominante en el córtex frontal inferior (área de Broca). Tal como se ha demostrado en numerosos estudios, esta zona se activa tanto si el discurso es interior como si es pronunciado en alta voz. Cuando los voluntarios imaginan oír voces, la actividad también está ampliamente distribuida en las áreas motrices anteriores, incluso con una mayor actividad en el área de Broca, así como en las zonas premotrices. Además, se observa actividad en el área de Wernicke, una zona que normalmente interviene durante la escucha de un discurso.

Estos resultados sugieren que imaginar oír la voz de alguien requiere imitar esta voz. Esto exige atención no solamente a las palabras que se dicen (área de Broca), sino también a los movimientos articulatorios exactos, necesarios para producir tales sonidos (áreas premotrices). Según la teoría actual de la imaginería mental, esta imitación podría equivaler a la reconstrucción de una imagen. La actividad del área de Wernicke corresponderia entonces a una inspección de esta imagen mental.

Las alucinaciones están asociadas a los pensamientos verbales y a las alucinaciones auditivas que el paciente mismo genera, pero que percibe como procedentes de una fuente exterior. En ciertos casos, esta actividad interior se expresa en un discurso pronunciado en voz baja. Green y Preston describen a un paciente, R.W., que dice oír una voz de mujer, Miss ]ones, que se dirige a él refiriéndose a él mismo como a una tercera persona. Durante estas alucinaciones, se le podía ver en posición de escucha y susurrando cosas ininteligibles. Utilizando un micrófono situado sobre su garganta, fue posible comprender estos susurros:

R.W. (susurra): "Estás en su cabeza, sal de ahí inmediatamente. Pero si no estás en su cabeza, no podrás salir de ella. Quieres permanecer ahí".

Examinador: "¿Quién ha dicho esto?".

R.W. (voz normal): "Pues ella...".

R.W. (susurra): "Lo he dicho yo".

Se indica a R.W. que se está hablando a sí mismo.

R.W. (voz normal): "No en absoluto". (Aparte): "¡Qué es esto!

R.W. (susurra): "Te metes en todo. Yo quiero que él sepa lo que yo hacía". (Voz normal): "Veis, le he preguntado qué hacía y me ha dicho que me meta en mis asuntos."

Lógicamente, el discurso interior tiene un papel importante en la actividad mental normal. Es fundamental en la memorización y, probablemente, constituye la base de la mayor parte de los pensamientos. Por tanto, no es anormal que el paciente esquizofrénico mantenga este tipo de conversaciones interiores. Lo que ya no es normal es que perciba sus propios discursos o pensamientos interiores como procedentes de una fuente exterior. ¿Cómo establecemos nosotros habitualmente la distinción entre nuestros propios discursos y los de los demás? La figura 5 ilustra un posible mecanismo. Algunas palabras, cualquiera que sea su procedencia, activan el córtex temporal superior. Sin embargo, el propio discurso del sujeto está asociado a una actividad en el córtex cingular anterior y en el área de Broca. La presencia de esta actividad da la indicación de que las palabras son autoproducidas.

Basándose en las órdenes emitidas para producir los movimientos que permiten hablar, es posible predecir las sensaciones auditivas resultantes. Esta sensaciones predichas se conocen con el nombre de "modelo de anticipación (forward model). Las sensaciones efectivamente percibidas pueden compararse con las sensaciones anticipadas. Durante todo el tiempo que se superponen, se sabe que no hay interposición de ninguna influencia externa.

En realidad, algunas sensaciones predichas pueden incluso utilizarse para suprimir sensaciones reales, a fin de qu no se perciban las diferencias de aprehensión del mundo. Aparentemente, esto es lo que ocurre con los movimiento de los ojos. Cuando los movemos, la imagen del mundo se mueve a través de la retina, pero el mundo mismo no parece moverse.

Con la utilización de la imaginería cerebral, Thomas Paus, de Montreal, demostró que los movimientos de los ojos van asociados a una reducción de la actividad en el córtex visual. Resultados similares se han hallado en el sistema auditivo. Cuando el sujeto verbaliza se observan en el córtex auditivo una áreas que, o bien no muestran ningun respuesta, o bien tienen una actividad reducida. Esta ausencia de respuesta a una palabra autoproducida puede ser el resultado de señales inhibidoras procedentes del córtex cingular anterior o de otros componentes del sistema de verbalización voluntario.

Yo he propuesto la idea de que, en los esquizofrénicos, alguna cosa falta en este sistema de autocontrol de las acciones. La naturaleza exacta del problema todavía no se conoce.

¿Es que tal vez las predicciones que constituyen la base del modelo de anticipación no son ya correctas? En est caso, las sensaciones predichas ya no corresponderían a las sensaciones realmente experimentadas, y el paciente tendría la impresión de que se producen influencias exteriores.

El sistema de autocontrol que acabo de describir depende, a nivel fisiológico, de interacciones entre el córtex frontal (de donde proceden las órdenes motrices) y las áreas sensoriales asociativas situadas en las regiones posteriores del cerebro (donde se registran las sensaciones procedentes de las acciones). Estudios recientes efectuados por Ray Dolan y Paul Fletcher, de Londres sugieren que, en la esquizofrenia, podría haber una separación anormal entre las áreas frontales (el córtex anterior cingular) y las áreas temporales izquierdas implicadas en los procesos del lenguaje.

Por ejemplo, se confió a unos sujetos una tarea de fluidez verbal ("Indique todas las palabras que empiecen por A que pueda usted pensar"). A diferencia del test que consiste en repetir palabras, esta tarea se caracteriza por el aumento de actividad en el cortex prefrontal dorsolateral y en el cortex anterior cingular, mientras que a nivel del cortex temporal, la actividad está reducida. Esta combinaci?n de un aumento de la actividad en las áreas frontales y una disminución en las zonas temporales significa que hay conexiones funcionales entre estas dos áreas, lo que les permite inhibirse una de otra.

En los esquizofrénicos en fase aguda que no siguen ninguna quimioterapia y que realizan esta misma tarea, se constata que no hay reducción de la actividad en el córtex temporal izquierdo. En estos pacientes, la actividad frontal no parece modular de manera normal la actividad en las áreas temporales del lenguaje. No sabemos si esta observación puede relacionarse directamente con el hecho de que los esquizofrénicos tienen alucinaciones auditivas. Sin embargo, la serie de imágenes del cerebro que he descrito aquí aportan ciertas informaciones que nos permiten empezar a construir un informe plausible de los acontecimientos fisiológicos que subyacen en desórdenes de la conciencia causantes de alucinaciones auditivas.

El desarrollo de la imaginería cerebral funcional nos ha permitido ver por primera vez lo que ocurre en los cerebros de estos pacientes. En resumen, la ausencia de voluntad asociada a la esquizofrenia crónica va acompañada de una falta de actividad en el córtex prefrontal. Las alucinaciones auditivas caracter?sticas de la esquizofrenia aguda están asociadas a una actividad anormalmente alta en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo. En un futuro próximo, se observar también la actividad cerebral asociada a otros síntomas, como los delirios persecutorios.

Estos resultados nos muestran que el extraño comportamiento de los esquizofrénicos no es el resultado de la pereza ni de mentiras ni de fantasmas: es consecuencia de una actividad anormal del cerebro. La imaginer?a nos revela precisamente dónde se producen estas anomal?as de la actividad cerebral. Yo he sugerido que podrían sobrevenir a causa de una desconexión parcial entre ciertas regiones corticales. Esta hipótesis no explica, sin embargo, por que, los síntomas van y vienen espontáneamente.

C. D. F.