miércoles, 25 de junio de 2008

La psiquiatria en la guerra. 3

Reacciones de automutilación.

Durante la guerra española el código militar disponía que todo soldado que se automutilase con propósito de eludir sus obligaciones militares sería juzgado como desertor y condenado a muerte, a menos que se probase que actuó en período de insania.

Al enrolar algunos miembros de la quinta columna nos enfrentamos con este problema y lo tratamos con un criterio psicoterápico. El sentido común nos decía, en efecto, que no es posible juzgar con igual severidad al sujeto que se autocastiga previamente (baleándose sin saber con certeza la gravedad de la lesión que se autoinflige) que al simple y vulgar desertor o confidente del enemigo. Por eso luchamos para conseguir una prolongada observación psiquiátrica de tales casos y pronto nos dimos cuenta que entre ellos existían no pocos sujetos susceptibles de cambiar su actitud y devenir excelentes luchadores en nuestro campo. Los que confesaban su real intención al automutilarse y recibían el beneficio de la sentencia condicional adquirían un "compromiso de caballeros" y se sentían obligados a merecer ese beneficio, si el psicoterapeuta destruía la base de sus iniciales creencias.

Naturalmente, habría sido insensato no vigilar y controlar a tales automutiladores durante un largo período y por ello, terminada la exploración y la psicoterapia seguían siendo considerados como semipacientes y semisanos, trabajando bajo el directo control del psiquiatra, hasta que éste transfería su vigilancia al comisario político. Personalmente traté 14 de estos casos; 11 se hicieron excelentes soldados, otro era un verdadero enemigo; los 2 restantes terminaron con un brote. esquizofrénico.

Personalmente creo que la sincera confesión de su culpabilidad, sin rodeos, es señal de una sinceridad que permite mejor pronóstico que la ocultación y defensa de su acto (sosteniendo que la lesión fue casual o inferida ajenamente). En realidad hay cuatro tipos de esos casos: a) aquellos a quienes asusta tanto la batalla que prefieren matarse que ser muertos; b) los que desean tan sólo unas vacaciones temporales en retaguardia y se aprestan a pagar con sangre su precio; c) los que desean tener una oportunidad de quedarse en la tierra de nadie para pasarse, después, al enemigo (y para ello rechazan ser curados de primera intención, pretextando estoicismo) ; d) los que se automutilan como primera evidencia de un desequilibrio mental. Los mayores mentirosos se hallan, claro es, en el segundo y el tercer grupo; los del tercero son, en realidad, más tributarios del campo de concentración que del intento de reajuste psicoterápico.

Sumario

Indice

CAPITULO VI

TRASTORNOS ESPECIALES

Las reacciones psiconeuróticas.

Entendemos por psiconeurosis un agregado mórbido de alteraciones funcionales psíquicas y somáticas, que causan al sujeto un intenso sufrimiento intimo; que son psicológicamente comprensibles, aun cuando no son siempre puramente psicógenas; y que tienden a persistir y agravarse, si no son tratadas convenientemente. Ni el juicio ni el raciocinio se hallan afectados, ni tampoco la percepción, pero hay una disminución de los intereses objetivos y del rendimiento social del paciente. Tales alteraciones pueden ser curadas solamente por psicoterapia, aun cuando la fisioterapia es capaz de aliviarlas o de anular algunos de sus síntomas.

Como vemos, los rasgos principales de un estado psiconeurótico son: la gran intensidad del sufrimiento subjetivo, la tendencia a la cronicidad, el mantenimiento del contacto y el beneficio aportado por la psicoterapia. En condiciones de paz casi todos los psiconeuróticos manifiestan una inestabilidad emocional y rasgos psicopáticos, con antecedentes de introversión, precocidad, angustia y brillantez imaginativas, en su infancia. Comúnmente pertenecen al tipo ectomorfo y cerebrotónico de Sheldon-Stevens.

Las reacciones psicopáticas.

Las reacciones psicopáticas han de ser consideradas como breves períodos de existencia psicopática, durante los que el paciente pierde casi por completo su autodominio y se comporta como si estuviese loco. Tales explosiones son desencadenadas súbitamente por motivos externos y aun si no son propiamente tratadas, tienden a desaparecer, pero presentan tendencia a reproducirse periódicamente. El paciente mismo no entiende por qué se comporta así y se excusa diciendo que "estaba fuera de sí" en aquel momento, aunque hablando científicamente nunca ha estado tan dentro de sí - o sea tan de acuerdo con su modo de ser - como cuando exhibe esa forma de reacción, que se halla profundamente insertada en su constitución.

Las órganoneurosis.

Reconozco qué el término "órganoneurosis" se presta a confusión, pero creo ha de ser conservado para designar algunos síndromes psicosomáticos, en los que los síntomas se localizan casi por completo en el área visceral de la imagen o esquema corporal, siendo objetivamente referibles a un órgano determinado, que sirve, así, de puente de conversión y expresión para todos los conflictos mentales y tendencias reprimidas del enfermo. Este órgano es, frecuentemente, considerado como un "locus minoris resistentiae" y, por ello, propende a absorber y enfocar la atención del sujeto sobre él. A su través, las fuentes de alteración psicosomáticas hallan un lugar común para imbricarse, de tal suerte que la normalidad sólo puede ser restablecida por la integración de los tratamientos psíquico y somático.

No hay duda que en la guerra las órganoneurosis adquieren un tinte especial: se acortan en su evolución y se simplifican en su estructura. Mientras que en tiempos de paz mantenemos la distinción entre histeria, neurastenia, neurosis compulsiva (psicastenia) y neurosis de angustia, el núcleo de las neurosis de guerra se encuentra constituido por la histeria de conversión, a la que pueden añadirse muchos síntomas raros, de aspecto físico o mental.

Por ello, en lugar de preocuparse acerca de la designación correcta, el psiquiatra debe tratar de comprender las peculiaridades de la personalidad del paciente, para seleccionar el método de tratamiento más adecuado. Este depende mucho menos de la apariencia de la llamada "fachada sintomática" que de los propósitos y fines, del nivel cultural y de. los rasgos constitucionales, psicosomáticos del paciente. No obstante, para hacer nuestro trabajo fácilmente asequible a los médicos generales, seguiré una descripción de los principales trastornos psiconeuróticos observados en la clínica psiquiátrica de guerra, ateniéndome a la manifestación externa de los mismos.

Alteraciones psicomotrices.

Temblores: son, generalmente, de origen emocional y consisten en movimientos involuntarios, oscilatorios y rítmicos, de gran rapidez y escasa extensión, casi siempre perceptibles en las partes dístales de los miembros. Muller señaló que en las personas diestras este tipo de temblor es siempre más evidente en el lado derecho que en el izquierdo y aparece solamente en ese lado en el 80 % de los casos.

Cuando estos temblores se presentan, el diagnóstico diferencial ha de establecerse entre la esclerosis múltiple, el alcoholismo crónico y la simulación, principalmente. La primera posibilidad no ha de ser olvidada, porque dicha enfermedad se evidencia, a veces, tras un trauma emocional. La ausencia de reflejos abdominales, el nistagmus, la palabra escandida, y otros signos neurológicos y de laboratorio permitirán decidir el diagnóstico, en ausencia de antecedentes clínicos. La comprobación de signos de alcoholismo crónico y la lentitud del temblor, que no cambia por ejecución de movimientos intencionales, resolverán la segunda duda diagnóstica. En cuanto a la simulación, es aconsejable: a) observar al sujeto cuando se cree estar solo y no ser visto (a ser posible debería disponerse de un cuarto con visión unilateral) ; b) cambiar súbitamente al paciente la postura de sus extremidades temblantes - si hay simulación se notará siempre un cambio del ritmo y el estilo del temblor; c) tener al paciente durante observación directa más de treinta minutos (para provocar en él la fatiga, si los movimientos son voluntarios).

Tics: los tics son movimientos que se tornan independientes del control consciente, aun cuando el sujeto no deja de darse alguna cuenta de ellos. Casi siempre tienen - o tuvieron - una motivación inteligible, o sea, que fueron inicialmente intencionales, pero su seguida repetición los automatizó e hizo parásitos. Para que merezcan. el calificativo de tics ha de ser repetidos muy frecuentemente y de un modo compulsivo, es decir, independiente y aun opuesto a la voluntad del paciente.

Naturalmente los tics pueden ser más fácilmente simulados que los temblores y por ello hay que mostrarse sumamente cauto ante su existencia como síntoma aislado. El diagnóstico diferencial con los movimientos coreicos habrá de establecerse sobre todo si el paciente ha sufrido recientemente de anginas, reumatismo, etc. Los recursos a) y b) del párrafo anterior, son también recomendables aquí. Además, puede invitarse al paciente a realizar una serie de movimientos distinta de la que constituye el tic y repetirla regularmente; como quiera que el tic genuino es automático y no interfiere con la voluntad del sujeto, éste podrá seguir realizando el movimiento ordenado aun cuando aquél coincida con éste, pero será incapaz de realizar ambos tipos de movimiento simultáneamente, si es un simulador.

Espasmos y contracturas. - Los espasmos y contracturas de los músculos, lisos o estriados, son de observación más rara que los precedentes síntomas, en las neurosis de guerra. Quienes los sufren pertenecen casi siempre a la variedad "excitable", casi siempre unida a hipocalcemia. Ha de realizarse un cuidadoso examen para eliminar un posible origen orgánico. La existencia de una lesión traumática o inflamatoria puede ser obvia, si existe herida, o descubrirse mediante la palpación o la radioscopia. La existencia de dolor y de fiebre han de hacernos sospechar el origen orgánico, inflamatorio, de tales espasmos; en tal caso su terapia depende de la desaparición de este factor.

Si todo ello falta, podemos concluir que se trata de un síntoma de tipo histérico o funcional, si ha aparecido bruscamente y corresponde su distribución al tipo cortical (psíquico) y no al neurológico (periférico o radicular) ; la sospecha se hará más intensa si el sujeto trata (aun de un modo subconsciente) de obtener un beneficio con el síntoma. Si éste radica en los miembros habrá que hacer su diferenciación etiológica con causas articulares, musculares y neuríticas, pero ello será más sencillo que cuando el espasmo es interno (visceral), ya que entonces la exploración no puede ser tan directa. Conviene recordar, a este respecto, que la forma habitual del espasmo o contractura orgánica, asociada a radiculitis o funiculitis, afecta solamente a los músculos inervados por las raíces inflamadas.

Paresias y parálisis. - La debilidad o falta de contractilidad de un músculo aislado, casi nunca se observa. En cambio, en tiempos de guerra, se presentan a menudo paresias y parálisis (histéricas) que afectan a todos los músculos que intervienen en la ejecución de ciertos movimientos esenciales para el cumplimiento de la obligación militar - cualquiera que fuese su inervación. De esta suerte el sujeto halla un medio de librarse de su deber profesional; en tales casos la excitabilidad eléctrica está conservada, aun cuando, a veces, hay alteración de las reacciones reflejas. De donde el electrodiagnóstico es suficiente para salir de dudas, si las hay.

Cuando la parálisis es unilateral se observa la desaparición de los reflejos sincinéticos y sinérgicos, que en cambio se conservan en la hemiplejía de tipo orgánico. De otra parte, la flacidez de los músculos implicados en la paresia o parálisis histérica es siempre mucho menor que la observada en los casos de origen orgánico. La diferenciación, pues, de las paresias y parálisis de uno y otro tipo es factible, aun sin esperar a ver que el supuesto miembro parético se mueve, cuando el sujeto deja de acordarse que lo. tiene paralizado; por lo demás, conviene recordar que las paresias histéricas son dos veces más frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho.

Convulsiones. - La convulsión epiléptica es distinguible por sus fases tónicas y clónicas, la completa pérdida de conocimiento, la ausencia del reflejo corneal, la cianosis y la eventual producción de lesiones traumáticas. Estas derivan de la violencia del ataque de contracciones e incluyen la mordedura de la lengua y la dislocación del maxilar o del hombro; por lo demás, las mioclonias epilépticas, se muestran independientes de los estímulos externos (presencia o ausencia de observadores y ayuda) y terminan al cabo de 2 ó 3 minutos. En cambio los ataques o crisis histéricas duran más y varían según cuáles sean los estímulos ambientales. Los movimientos son mucho más irregulares, un tanto teatrales y casi siempre "expresan" algo (erotismo, rabia, miedo, etc. ) .

Una compresión testicular súbita, en los varones, o de los pezones, en la mujer, da lugar a un reflejo de defensa y puede, inclusive, detener el ataque histérico, en tanto no ejerce la menor influencia en el curso de la crisis epiléptica. El mejor medio de hacer el diagnóstico consiste, no obstante, en recurrir a la inyección de metrazol (cardiazol, pentametiltetrazol): estando e1 paciente en cama, en ayunas y sin haber tomado sedantes ni alcohol en las últimas 48 horas, se le administra una inyección endovenosa de dicha droga, en dosis de 0,40 grs. por cada 65 kgs. de peso. Si las convulsiones eran de tipo epiléptico, la inyección provocará una crisis de gran mal comicial, antes de 3 ó 4 minutos. Para ensayar este recurso conviene asegurarse previamente que el corazón o los pulmones no estén lesionados.

Estupor. - Los pacientes de este síntoma parecen "estupefactos", o sea, que se muestran inactivos e inmóviles, aun cuando conservan una cierta comprensión de su ambiente. Pueden permanecer inmóviles durante horas, días o semanas. Siempre es posible movilizarlos si se les empuja; otras veces, cuando se les ordena con energía, llegan a fijar su mirada en la del médico y, en los casos leves, son capaces de obedecer órdenes sencillas, si se les ayuda a empezar los movimientos, pero se detienen y permanecen impávidos, tan pronto como se les priva de esa ayuda. Este peculiar estado es típico del llamado síndrome catatónico y en la guerra se presenta frecuentemente después de bombardeos aéreos intensos o explosiones de minas, etc. Se explica por la inhibición del área cortical motriz, o de los centros de enlace (relay) subcorticales y mesencefálicos, que actúan, por así decirlo, a modo de filtro que apenas si deja, entonces, seguir su curso descendente a los impulsos que proceden de la zona rolándica. La diferencia entre el estupor y los estados de confusión radica en el hecho de que mientras en aquél hay siempre un cierto grado de actividad mental implícita, la motricidad se halla en cambio casi o del todo abolida; en la confusión el trastorno se observa, principalmente en los planos perceptivo e intelectual, y puede o no afectar, secundariamente, el plano motor. Consiguientemente, el paciente confuso está siempre desorientado, pero puede hallarse en estado de agitación y moverse desordenadamente, en tanto el estuporoso nunca se agita y puede, en cambio, estar orientado. Por ello incluimos al estupor entre los síndromes psicomotores y a la confusión en el acápite de los trastornos psicointelectuales.

Agitación. - En cierto modo podemos considerar a este síntoma como inverso del anterior, porque los pacientes que lo sufren tienen un exceso de movimientos y exhiben una desbordante iniciativa en el aspecto kinético de su conducta. Para diferenciar las posibles fuentes de la agitación deben analizarse los motivos, propósitos, naturaleza y resultados de las acciones realizadas por el agitado. Entonces se puede ver si la agitación deriva de un estado de elación, de delirio o de ansiedad, o simplemente, evidencia una falta de inhibición cortical, con aumento de excitabilidad de los centros mesencefálicos, que originan series de movimientos automáticos y inadecuados. En los estados de elación existe una sobreactividad de todas las funciones mentales, pero la conducta del sujeto es integrada y en clara correspondencia con el contenido de sus pensamientos y deseos; los movimientos corresponden al propósito y éste, a su vez, se adapta al deseo. El individuo está orientado y su ánimo oscila entré la alegría y la cólera.

En los estados de delirio los movimientos se adaptan al contenido de las ideas delirantes dominantes; pueden ser de tipo ocupacional, defensivo o agresivo, pero siempre hay un cierto grado de confusión que permite diagnosticarlos.

En cuanto a los estados de ansiedad, que pueden ser acompañados o no de alteraciones del conocimiento, el ánimo de los pacientes es característico y explica su continua inquietud cinética. Oscila entre el miedo y la desesperación, entre la indecisión y el pánico, siempre revelables en la expresión facial, de gran sufrimiento. Cuando la agitación parece desprovista de su correlación psicológica y los movimientos. son puramente automáticos, hay que pensar en la posible existencia de una afección cerebral orgánica. Un cuidadoso examen neurológico puede revelar entonces una meningitis o una meningoencefalitis-traumáticas, tóxicas o infecciosas. En todos los casos de agitación debería realizarse una punción lumbar, tanto con propósitos de diagnóstico como de tratamiento, ya que en la inmensa mayoría de los casos la presión intracraneal se encuentra aumentada.

Elación. - Un cierto grado de elación se halla muy frecuentemente en quienes viven en una atmósfera de guerra. El estado de elación corresponde a la excitación encefálica, que produce la sobreactividad de todas las funciones mentales y se manifiesta en un aumento de la amplitud, rapidez e intensidad de las reacciones generales individuales. La agitación puede ser una de sus secuelas y el aumento de agresividad uno de sus peligros, cuando la elación se hace muy intensa. El paciente se considera omnisciente y omnipotente; nadie puede detenerlo si cree que tiene razón, y siempre lo cree. Por ello se hace dominante y prepotente, queriendo dirigir todo cuanto ocurre a su alrededor.

Si tales rasgos existen en forma leve pueden resultar útiles, especialmente en jefes, pero por lo general son sumamente peligrosos apenas se exageran. Todos los individuos alborotados por la elación han de ser rápidamente aislados y desprovistos de autoridad, tan pronto como con la técnica de nuestro P.M.K. se demuestre que han perdido su autocontrol (V. el Apéndice). Estos pacientes, en efecto, sólo consiguen dominarse por cortos intervalos y por ello pueden parecer normales en una conversación breve. De aquí que el mejor modo de ver su estado, consista en contraopinarlos y prolongar la conversación sobre tópicos que les resulten desagradables,. cuando no sea factible hacerles el "test" antes mencionado.

Desórdenes del habla. - Las alteraciones del habla pueden ser la expresión de alteraciones del pensamiento o ser debidas a una perturbación del aspecto semántico o articulatorio de la función verbal, propiamente dicha. Si esta función está indemne pero el sujeto no la usa porque no quiere o no sabe coordinarla, decimos que sufre de mutismo. Cuando la fuente de tal mutismo se halla en la parálisis del mecanismo vocal teneníos la afonía: el sujeto carece entonces de voz.

Casos de mutismo súbito, ulterior a emociones intensas, se observan a menudo en la guerra; su pronóstico es bueno. Las alteraciones de la elocución en las que el sujeto todavía es inteligible, incluyen la tartamudez y la "disartria". En la primera, el paciente se muestra perturbado al pronunciar palabras que empiezan por consonante y ha de repetir varias veces la primera sílaba, hasta que domina el espasmo que le impide terminar su expresión. En la segunda hay una falla en la emisión vocal de ciertas letras, especialmente la "r", y si el paciente es invitado a pronunciar palabras que la contengan varias veces, su habla se torna casi ininteligible. Algunas alteraciones especiales del lenguaje están relacionadas con peculiares enfermedades del sistema nervioso central y adquieren alto valor para su diagnóstico clínico, tal sucede con el habla monótona y escandida, lenta, en la esclerosis múltiple y la disartria en la parálisis general.

Tratamiento de las alteraciones psicomotrices

Todas las perturbaciones psicomotrices pueden ser consideradas como el resultado de una alteración en los diversos niveles del sistema nervioso central. Tal alteración puede derivar de una disminución, de un aumento o de una desintegración de los impulsos nerviosos que afecten a zonas locales o generales. Cualquiera que sea la causa, el efecto es, siempre, la alteración o la pérdida de la unidad funcional psicomotriz y el perjuicio del equilibrio reaccional. Desde un punto de vista práctico, el tratamiento de todos los síntomas psicomotores consiste en asegurar la restauración de la fluencia motriz, mediante influjos psicoterápicos, asociados al uso de recursos fisicoquímicos. El conflicto entre ondas de excitación y de inhibición puede ser indistintamente causa o efecto de casi todas estas alteraciones, y engendrar secundariamente el denominado estado de agotamiento nervioso. De aquí que la primera medida terapéutica. consista en aislar al paciente y darle suficiente reposo, comida y tranquilidad, con el fin de que pueda reparar sus energías psíquicas. Este tratamiento no debe continuarse demasiado tiempo, porque el sujeto puede "ablandarse" y aprovecharlo para eludir los rigores de la vida militar. Por ello, para acelerar su readaptación, es conveniente imponerle algunos ejercicios rítmicos que sirvan para disminuir sus inhibiciones y restablecer el tono de excitación normal. El psicoterapeuta ha de comunicar al paciente la creencia o fe en el absoluto y rápido éxito del tratamiento emprendido. Esta fe se aumentará por los testimonios de los pacientes que ya convalecen. El efecto tónico de una buena atmósfera psicoterápica de la clínica, en general, es aún más importante, que la técnica de terapia que se emplee en un caso dado. Veamos ahora, brevemente, cómo pueden tratarse los trastornos más comunes.

Temblores. - Hay que proceder al entrenamiento del sujeto en la ejecución de movimientos complejos, que requieren la disociación cinésica de ambas mitades corporales. Tales movimientos se harán al principio de un modo pasivo bajo la presión y ayuda del psicoterapeuta, y luego irán seguidos por el esfuerzo voluntario del paciente para repetirlos con cierta rapidez. Finalmente, se harán superando la resistencia que les opondrá - físicamente - el psicoterapeuta, el cual aprovechará este momento para modificar su dirección, velocidad y presión, con el fin de mostrar al paciente los correspondientes cambios del temblor y demostrarle su naturaleza puramente emocional o psicógena. Una vez obtenido este resultado se empieza una nueva serie de movimientos oscilatorios, rítmicos, lentos, siempre bajo el control del experto. Si el temblor persiste, no hay que mostrar ningún signo de impaciencia, pero se continuarán los movimientos diciendo: "siga; conserve igual velocidad; no se ponga nervioso; todo va bien y Ud. se curará, aun cuando hayamos de permanecer aquí horas y horas; trate de obtener un buen ritmo; respire despacio y sincronice su movimiento al ritmo de sus respiraciones: uno, dos, uno, dos, as!; ahora va mejor. . . ", etc. Lo importante es saber inspirar al paciente la confianza en nuestro superior poder personal y que nos llegue a considerar más poderosos que su miedo. Es sorprendente con qué facilidad se ve entonces desaparecer tales alteraciones funcionales.

Tics, espasmos y movimientos coreicos. - Si se ha establecido bien el diagnóstico de su naturaleza psicógena, podemos usar o la terapia hipnótica o la sugestión directa, en vigilia, asociada con: a) ejercicios de relajación muscular y b) ejercicios de movimientos pasivos, activos y con superación de resistencia -bajo control del psicoterapeuta - en los miembros o segmentos afectados por el síntoma. Estos ejercicios deben proseguir, en forma rítmica y a intervalos, hasta la desaparición del trastorno. No pueden escucharse las quejas del paciente respecto a dolor o fatiga; es al psicoterapeuta a quien corresponde graduar la duración e intensidad del entrenamiento; el paciente ha de sentir que el único medio de librarse de tales ejercicios es que consiga dominar al síntoma.

Paresias y parálisis. - Bajo ningún pretexto se permitirá al paciente estar en cama durante el día. Se le obligará a estar de pie y a moverse, pasivo o activamente, movilizando los miembros paresiados o paréticos cada 5 ó 10 minutos. Ocasionalmente, si se rebeló, se le aplicará una sesión de corrientes farádicas, de intensidad algógena, bajo el pretexto de que éstas van a "tonificar sus nervios", y se continuarán los ejercicios, siempre ritmándolos con la respiración. A veces, en casos de paraplejia histérica, el médico se verá obligado a mantener erecto al paciente, colocándose detrás de él y poniendo sus brazos por debajo de las axilas, al propio tiempo que flexiona las piernas del enfermo y lo hace andar, impulsándolas alternativamente con las rótulas, cual si el enfermo fuese una muñeca; así se consigue un acoplamiento funcional íntimo entre la motricidad activa del psicoterapeuta y la pasiva del enfermo; mas tan pronto como se observe ligera mejoría, este ejercicio se confiará al personal subalterno, al propio tiempo que se irá aumentando la rapidez y la amplitud de los movimientos de progresión.

Convulsiones. - Lo más importante es diagnosticar bien su origen. Si son de tipo histérico el mejor tratamiento consiste en ignorarlas o detener su curso mediante una enérgica presión de zonas alógenas. Así, la compresión de los pezones o los testículos puede servir, a la vez, para el diagnóstico y el tratamiento. Si las convulsiones son de naturaleza epiléptica, el paciente ha de ser relevado de todo servicio activo que requiera permanente atención y sometido a la medicación anticomicial corriente. Cualquiera que sea el tipo de las convulsiones, conviene siempre hacer una punción lumbar y restaurar la tensión intracraneal normal, mediante el uso de soluciones hipotónicas o hipertónicas (técnica de Wood), según se halle por debajo o por encima de la cifra habitual.

Estupor. - La inyección endovenosa de amital sódico, repetida a diario, o el electroshock, son los mejores recursos contra este síntoma.

Agitación. - Si tiene una motivación psíquica, se tratará, psicoterápicamente; si no se puede descubrir su origen, lo mejor es recurrir a la "subnarcosis permanente", que también puede aplicarse a los casos de ansiedad; la técnica de esta subnarcosis está descrita en otro lugar de este libro.

Elación. - Aislamiento; labor física ritmada, monótona y fatigante; baños calientes prolongados; sedantes usuales; a veces es útil un absceso de fijación en región lumbar (con 1/2 cc. de esencia de trementina).

Alteraciones del habla. - "No es necesario hablar para combatir". - Este "slogan" ha sido frecuentemente repetido por jefes de ejército, pero lo malo es que "precisa hablar para dar órdenes" y las alteraciones funcionales del habla se hacen más frecuentes, precisamente, entre los jefes, oficiales y demás grados. Hay muchos modos de tratarlas (Stinchfield), pero ahora sólo consideraremos los de mayor eficacia en las condiciones de emergencia bélica:

El mejor medio de tratar el mutismo y la afonía histérica consiste en someter al sujeto a la acción de la aspiración prolongada e intermitente del éter, de suerte que se engendre el segundo período (excitante) de su anestesia, sin llegar a la pérdida total del conocimiento. Mientras el individuo está aún despierto, pero parece ya dormir, el médico comenta el caso con sus asistentes diciendo: "va a ir todo muy bien; todo lo más que requerirá serán dos o tres horas más de anestesia". Cada vez que el sujeto abre los ojos y mira al médico, éste le aplica una mano en la nuca y otra, levemente, en la nuez y le dice: "Trate de pronunciar ¡aaah! O "ma", Ud. verá como va a poder hacerlo, pues con la anestesia estamos quitando el obstáculo que le impedía disponer de su voz".

No hemos tenido un solo caso de fracaso con este método, aun cuando lo corriente es necesitar 4 ó 5 ensayos, en la misma sesión. A veces se ha requerido más, pero lo esencial es que el sujeto se convenza de que no se levantará sin hablar o decir algo en la mesa de anestesia.

En las restantes alteraciones, el mejor tratamiento consiste en transferir al sujeto a sitios en los que exista mayor peligro individual, pero no sea necesario hablar correctamente para cumplir la obligación que les ha sido dada.

Alteraciones neuróticas sensoriales y perceptivas.

Ceguera histérica. - Siempre que sea posible, todo paciente que aqueje pérdida de la visión habrá de ser examinado por un oftalmólogo, para evitar la confusión entre los casos puramente funcionales y los de origen orgánico, central. Si tal examen se hace imposible por el momento, se establecerá. el diagnóstico correcto mediante las siguientes pruebas:

a) Pedir al paciente que relaje sus párpados todo lo posible, dejándolos caer sobre los ojos; entonces, el examinador, bruscamente trata de levantarlos con los dedos. En la ceguera histérica, el paciente opone una resistencia activa y creciente ante la maniobra, y si se le fuerza a mantener los ojos abiertos acostumbra a girar sus globos hacia arriba, para evitar la mirada fija del examinador.

b) Si conseguimos sorprenderlo con una luz intensa y momentánea, el reflejo pupilar lumínico se halla conservado en la ceguera histérica.

c) Pedir al paciente que ande en una habitación, sometida a cambios bruscos de intensidad luminosa, y pedirle que, sin cesar, realizare una operación mental en voz alta - tal como sumar una serie numérica, por ejemplo -: Si la ceguera es histérica, los cambios luminosos interfieren con el trabajo mental y con la marcha, según que el sujeto dirija su atención a ésta o a aquél.

d) Si se le indica qué ande de frente, en espacio abierto, en el que se han situado varios obstáculos estratégicamente, el histérico lo hace con más lentitud y desviaciones que el ciego (teniendo ambos los ojos vendados).

e) Si se le pide encender una cerilla, el histérico exhibe signos de emoción e inseguridad (temblor, etc.), el ciego orgánico, no (a menos que tenga una seria lesión general del encéfalo).

Podemos sospechar amauresis histérica o simple simulación siempre que la conducta del sujeto se altere por la presencia de espectadores en el examen. Si persiste la duda, lo mejor que podemos hacer es tratar el caso como si fuese histérico, ya que la psicoterapia no le hará ningún daño, incluso si su ceguera es orgánica. El mejor medio consiste en mantener entonces al sujeto en plena obscuridad real y proyectarle una seudooperación "muy delicada" diciéndole que ésta se hará o no, según el resultado de los próximos exámenes. Una enfermera explica después al paciente que si la retina conserva alguna sensibilidad será capaz, cuando menos, de diferenciar la luz de la obscuridad, al ser transferido a un cuarto iluminado. Naturalmente, la privación de luz y el aislamiento aumentan el aburrimiento del enfermo y al siguiente día, con el auxilio de un placebo (una sencilla inyección de agua destilada y un colirio, por ejemplo), el paciente aprovecha la ocasión para decir que "empieza a ver de nuevo"; entonces, la presión psicoterápica hará el resto.

Sordera. - La sordera histérica, si no está asociada al mutismo, se trata fácilmente, transfiriendo al sujeto al lugar más ruidoso que pueda haber: servicio de artillería en la zona de ejército; servicio de control experimental de explosivos, en la retaguardia; y se le afirma que estará en esos lugares hasta. recuperar la audición.

Anestesia. - Casi siempre se la asocian síntomas paréticos o espásticos, que han de ser tratados primero. Respecto a la anestesia en sí, lo mejor es ignorarla o, si el paciente se queja de que le impide el cumplimiento de sus deberes, tratarla con aplicaciones de corrientes farádicas intensas. Una previa exploración neurológica nos habrá convencido de que es, claramente, histérica (la forma de calcetín es la más corriente) ; en todo caso su distribución cutánea es irregular y caprichosa, a la vez que total, o sea, que implica los planos cutáneos profundos, de suerte que el sujeto, aun cuando a veces se queja de espontáneos dolores, afirma no sentir la presión del examinador sobre dichos planos. Si el paciente es inteligente, podremos ayudar a su confusión inyectándole una substancia realmente anestésica (novocaína o solucaína, por ejemplo).

Dolores. - Las algias histéricas o psicógenas son una fuente de problemas; cuando el sujeto ha sufrido anteriormente un trauma en la zona en que ahora se localizan, no es posible clasificar tales dolores. El diagnóstico, cualesquiera que sea su localización, ha de basarse en: a) la ausencia, de signos orgánicos de dolor (midriasis, alteración del pulso y presión arterial, palidez facial, etc.) ; b) la falta de correspondencia entre la extensión de la zona álgida y los reflejos de defensa comprobables en el plano muscular subyacente; c) la exageración de las quejas subjetivas cuando el paciente se siente observado o atendido; y d) la falta de relación entre sus quejas y el efecto de las substancias analgésicas reales, que se le administren sin él saberlo. El mejor modo de tratar las algias histéricas en los centros psiquiátricos de pre-frente, durante la guerra española, fué empezar en seguida ejercicios gimnásticos que movilizasen las partes álgicas, bajo el pretexto de que éstas dolían por falta de circulación; tales ejercicios se acompañaban del influjo compulsivo -verbal y motor- del psicoterapeuta, hasta conseguir que el sujeto recobrase la perfecta movilidad del segmento, sin acusar dolor en él.

Síntomas viscerales e introceptivos. - Los síntomas viscerales son el núcleo de las órganoneurosis, que en la presente guerra parecen estar sustituyendo a las psiconeurosis, en la - llamémosle subconsciente - mente de los neuróticos de guerra. Como dijo el doctor Gillespie en su conferencia Salmon, hay también "modas médicas". Hemos de admitir que el soldado de tipo medio ya sabe demasiado acerca de la energía con que son tratados en los centros psiquiátricos los síntomas de histeria de conversión; por ello, crea una nueva vía de defensa neurótica, mediante la interiorización de sus síntomas.

En este rubro, los fenómenos más comúnmente observados son: alteraciones de la deglución, espasmos gástricos, vómitos, diarrea, aerofagia, falsa obstrucción intestinal, taquicardia paroxística, estenocardia, etc. La primera medida a adoptar en casos tales, es llamar en consulta al especialista orgánico correspondiente (de medicina interna). La segunda es establecer un enfoque terapéutico "pluralista, dinámico y psico-somato-social", tal como propugna el doctor Adolfo Meyer. Los pacientes han de realizar algún trabajo, en beneficio de sus camaradas de la unidad, incluso mientras permanecen en cama para su observación.

Una tercera regla es la de evitar el uso de tratamientos medicamentosos intensos y prodigar, en cambio, los recursos fisioterápicos y la psicoterapia verbal, sugestiva y persuasiva. Lo que importa más es conseguir un contacto ampliamente humano y comprensivo entre el psicoterapeuta y el enfermo, de suerte que éste no se sienta excesivamente molestado por el tratamiento y abandone su actitud de desconfianza, disgusto y temor. Hay que averiguar qué es lo que más le molesta psíquicamente: falta de noticias de su hogar, sentimientos de culpabilidad por no haber ayudado a un camarada en situación trágica, deseo de venganza contra alguien, depresión por falta de seguridad, etc. En suma:, por la complicada estructura de los síndromes psicosomáticos, los psiquiatras hemos de evitar creer que es posible tratarlos adoptando una actitud enfática y asegurando, dogmáticamente, que la curación es rápida y completa, cual ocurre en la mayoría de las neurosis de espanto.

Por el contrario, las órganoneurosis tienden a hacerse cada vez más rebeldes y complicadas, a demandar sedantes e intervenciones, y terminan por tener que ser tratadas en clínicas psiquiátricas, a pesar de que sus portadores no se consideran mentalmente enfermos. Sus síndromes oscilan entre los estados neurasténicos e hipocondríacos, de una parte, y las reales somatosis, de otra (enfermedades corporales debidas a procesos infecciosos, tóxicos o degenerativos). Este. es uno de los motivos porque tales pacientes crean confusión, dondequiera que se les coloque.

Reglas generales de terapia psicosomática.

Además de lo ya expresado, creo necesario destacar algunos puntos que han de ser siempre recordados por el médico militar que trate a un neurótico de guerra, cualesquiera sea su sintomatología

a) Procurar que el paciente esté rodeado por la mejor compañía, teniendo en cuenta sus rasgos de carácter. Esto presupone una buena selección de sus vecinos de cama.

b) Evitar la clinoterapia y la quimioterapia.

c) Empezar el examen médico por él nivel somático. Simultáneamente, observar y analizar la expresión - gestos, actitudes, comentarios, patomimia, etc. - del enfermo; luego procurar conocer su nivel cultural e intelectual. Finalmente, investigar la zona de sus opiniones, creencias, afectos, intereses, vicios, etc.

d) Hablarle siempre en ausencia de otros pacientes y de gente profana. No preguntarle nada que no sea conveniente para establecer el diagnóstico.

e) Anotar con perfecta separación las quejas subjetivas y los datos del examen objetivo, para luego comparar ambos. No mezclarlos con interpretaciones seudosintéticas prematuras.

f) Recordar que un comentario oportuno puede ser beneficioso, incluso en casos de trastorno orgánico. Recordar, también, que nada de cuanto el médico dice o hace resulta indiferente para el paciente: será bueno o malo según cuál sea el grado de fe o de temor que el psicoterapeuta consiga crear en el paciente.

g) Luchar contra la pasividad tanto como contra el exceso de excitación. Tratar de obtener un buen programa de vida de los pacientes y proporcionarles una adecuada distribución de trabajo, distracción y reposo. Organizar de un modo planificado la vida social del grupo clínico.

Neurosis traumáticas.

Dos contribuciones norteamericanas han sido dedicadas recientemente a este tema. Ambas provienen del campo psicoanalítico: me refiero al libro de Abraham Kardiner The Traumatic Neuroses of War y al excelente artículo de Sandor Rado: The traumatic neuroses (En Psychosomatic Medicine). Aun cuando, en líneas generales, mi opinión coincide con la suya, deseo señalar algunos puntos de divergencia. Para empezar diré que el término "neurosis traumática" debería limitarse a las alteraciones neuróticas observadas indirecta y no directamente a consecuencia de un trauma físico (craneal). En efecto, en tanto la conducta písiquica de un hombre afectado por un severo trauma traduce en el dominio psíquico los efectos de sus lesiones cerebrales, no podemos incluirle en este calificativo. Pero si lo haremos tan pronto como comprobemos que sus síntomas mentales obedecen a un compromiso subconsciente, engendrado en la situación postraumática (y más dependiente de los objetivos futuros que de los sufrimientos pasados).

Los camaradas del paciente se precipitaron para preguntarle como se sentía tras el accidente, se le ofrecían para atenderle y le advertían que tuviese cuidado; o, quizá, perdió el conocimiento y lo recobró en el hospital de campaña, con lo que se creyó realmente grave. De esta suerte puede favorecerse la creación de un conflicto intrapsíquico entre la voluntad de cumplir con su deber y el deseo de aprovechar la situación con fines de autoprotección. En la medida en que el paciente se considera una baja (traumática) de guerra se cree merecedor de la atención, el mimó y el cariño del ambiente, a la vez que se siente satisfecho y heroico.

El criterio psicosomático es, naturalmente, el único que permite la comprensión de las imbricaciones que pueden crearse entre los dos grupos de síntomas - el que expresa en el plano psíquico lo que ocurre en el plano somático y, viceversa, el que expresa en éste lo que ocurre en aquél. Tal es la razón por la cual los psiquiatras hemos de ser muy cautos y no tratar estos casos de un modo rudo o simplista. Mi discípulo Tosquelles, trabajando en el frente de Extremadura, halló una disminución del umbral convulsivante, medido por las inyecciones de metrazol, en todos sus casos de neurosis traumática; tal hallazgo confirma lo que acabamos de asentar.

Los síntomas de las neurosis traumáticas pueden hallarse localizados en la parte traumatizada o aparecer - y en tal caso ya no nos concierne tanto su discusión aquí - en el plano puramente psicotímico de la personalidad.

Amnesia traumática.

La incapacidad de recordar lo sucedido, inmediatamente antes o después del trauma, o incluso los sucesos relacionados de algún modo con el incidente del shock, es frecuente de observar en la guerra. Ello se debe a la denominada "inhibición paradoxal". En cualquier caso de este tipo hemos de averiguar si: a) el paciente tiene una disminución de su capacidad de fijación de nuevos estímulos; b) si es capaz de reconocer sus recuerdos olvidados al serle éstos evocados, verbalmente, por quien los vivió como él; c) si hay otras alteraciones funcionales extramnémicas (tales como el síndrome de Ganser, una seudodemencia, estupor, etc.).

La disminución de la capacidad de aprehensión y fijación de estímulos origina el llamado complejo o síndrome doméstico; cuando éste se comprueba hay que pensar en la existencia de una alteración encefalopática (es decir, orgánica).

La incapacidad de identificar la experiencia traumática puede ser debida a una represión psicógena, en la que el paciente intenta olvidar todos los sentimientos que le hacen sufrir, o una falta de comprensión, en cuyo caso el paciente no puede entender o darse cuenta de los lazos que ligan lógicamente el material ahora presentado, dándole un sentido unívoco.

Si la causa de la amnesia es psicógena, se impone el denominado método catártico para tratarla: haremos entonces un interrogatorio a presión bajo una leve hipnosis o una sugestión vigil activa.

Si dicha amnesia posconmocional es de origen encefalopático transitorio (la denominada "diaschisis" de Monakow) veremos al paciente perplejo y .confuso, notando en él no tanto una disminución de su memoria como un colapso general de sus funciones intelectivas. El propio tratamiento para tales casos consiste en la punción lumbar, reposo, vitamina B a grandes dosis y medicaciones que restablezcan la tensión arterial normal.

También cabe la posibilidad de que la amnesia traumática. sea secundaria a convulsiones epilépticas, desarrolladas durante el accidente traumatizante. Para hacer el diagnóstico correcto - si vemos al paciente a las pocas horas -podemos explorar si existe una hipoalgesia cutánea en la zona media limitada por los 59 y 69 segmentos cervicales (Muskens).

Aprosexia.

La debilidad de concentración y del poder de abstracción son frecuentemente aquejadas por los jefes militares, cuando se hallan sometidos a un trabajo agotador y continuado, en períodos de gran tensión bélica. Este es uno de los tantos síntomas del síndrome neurasténico, pero puede presentarse, también, de un modo aislado. El P: M. K. nos da una buena base para la diferenciación de sus posibles causas subyacentes (v. el Apéndice). Lo primero que hay que eliminar es la posibilidad de una sinusitis infecciosa, una tuberculosis o una diabetes; en ausencia de otras alteraciones se hallan indicados: preparados de fósforo, reposo y cuidadoso reajuste y entrenamiento ulterior. La benzedrina halla su indicación en los casos de presión baja, en que no exista insomnio.

Fugas.

Los soldados que abandonan sus obligaciones militares después de un trauma y son apresados por sus camaradas acostumbran a decir que no recuerdan lo que les ha ocurrido, o bien admiten que se vieron presas de una irresistible fuerza que les obligó a huir, sin saber a dónde iban. El psiquiatra es entonces llamado, para decidir si tales sujetos han de ser considerados, o no, como desertores y si merecen ser castigados o ayudados. Para favorecer el diagnóstico diferencial en tales casos transcribo a continuación un esquema de sus motivaciones.

NATURALEZA


MOTIVO


TIPO

a) Psicógena


Conflicto mental


Reacción psicopática (a)

Falsa creencia


Delirio paranoide (b)

Realización incontrolada de deseos


Onírico Sonambulismo histérico (c)

Impulsivo y acrítico: debilidad mental (d)

b) Psicopatológica


Protesta simbólica.
Defensa o ceremonial contra poderes "mágicos"


Compulsivo (e)

Tendencia negativista sin propósito directo, mas aún capaz de mostrar una visión situacional.


Reacción esquizofrénica (f)

c)Orgánica o encefalógena


Sin plan ni adaptación. El sujeto carece de autodirección y vive en estado crepuscular, delirioso o confuso, a veces afásico. Se comporta de un modo automático.


Delirio traumático (g)

Delirio alcohólico (tremens) (h)

Dromomanía (crepuscular) epileptica (i)

Psicosis tóxica o infecciosa (incluyendo la P.G.P.) (j)

Claro es que podemos considerar también la alternativa de que la fuga haya sido premeditada y detenida por el sujeto hasta el momento oportuno, en que pueda justificar que se hallaba parcialmente privado de razón (k).

Solamente un cuidadoso examen psicológico y psiquiátrico permitirá, a veces, despistar este tipo (a-k) especial de fuga. Aquí, nuevamente, nuestro P. M. K. puede ser de gran utilidad, para evidenciar la simulación.

Estados fóbicos.

Tras de un accidente traumático se observa con frecuencia una exageración del miedo al peligro. Si este miedo excede de los límites prudenciales se habla de "traumatofobia". Por la irradiación del reflejo condicional negativo, creado por el accidente previo, el sujeto se asusta tan pronto como percibe cualquier estímulo que pueda asociar con la situación traumatizante. Dos grupos especiales de estímulos se hacen, así, amenazadores:. el ruido, intenso o sordo, que recuerde explosiones y los puntos móviles en el cielo. El primero es conectado con el bombardeo inmediato (por artillería) y el segundo con el próximo (por aviones). Docenas de soldados heridos, al principio de la guerra española, se levantaban de sus camas y se precipitaban por las escaleras de la clínica al oír el ruido de las señales de alarma aérea (un tanto siniestro, a decir verdad) ; otros exhibían el mismo pánico, de noche, al oír el zumbido de un motor de camión (de ambulancia). En cuanto a la aviofobia, se observaba especialmente en los convalecientes durante su estancia en las terrazas, o cercanías de ventanas: a menudo se asustaban por la presencia de inofensivas golondrinas.

Siempre que tales fobias se observan demuestran la falta de poder de inhibición y la terapia ha de consistir en restaurarlo, efectuando una recondicionalización progresiva, asociada a sedantes y ejercicios respiratorios rítmicos y relajadores. Casi todos estos pacientes pertenecían al tipo hipertímico o hiperemotivo y se hallaban temperalmente predispuestos a la ansiedad, siendo aficionados al cultivo de la imaginación y hostiles a la práctica de los deportes. Precisaban alterar sus hábitos de vida y desplazar sus energías mentales del campo contemplativo al reaccional. Han de ser entrenados en la práctica de ejercicios atléticos y gimnásticos, tratando de realizar movimientos complicados, que requieran toda su atención, mientras se les somete, gradualmente, a la presencia de los estímulos fobígenos.

Tan pronto como sea posible serán transferidos al centro de recuperación y readiestramiento, en donde el ambiente psicológico es más estimulante que el de la clínica psiquiátrica,. La hipnosis leve es, a veces, útil para acelerar la cura; pero ha de ser siempre suplida por el contacto progresivo del paciente con las señales de peligro, en presencia del psicoterapeuta.

Psicosis tóxicas e infecciosas.

Estas psicosis, también denominadas "formas exógenas de reacción" (Bonhoeffer) son de frecuente observación en la guerra. Infecciones reumáticas, intestinales y respiratorias que, en tiempos de paz, discurrirían sin dar lugar a reacciones psíquicas anormales, ahora se acompañan fácilmente de ellas. Lo mismo, ocurre con los estados de aguda intoxicación química, producidos por la ingestión de alimentos en malas condiciones. El umbral de las reacciones delirantes y alucinatorias se halla, pues, descendido, a consecuencia del relativo agotamiento de los centros nerviosos superiores. Poda falta de reposo los pacientes se hacen más susceptibles de sufrir estados oniroides : no están ni despiertos ni dormidos y, de esta suerte, los límites entre el mundo exterior y el de sus representaciones, más o menos fantásticas, aparece muy borroso. Entonces, la acción tóxica del virus o de la toxina química, sobre los centros corticales se ve aumentada por la falta de resistencia de éstos, y así se engendran todas las posibles variedades de vivencias e ideas delirantes y de seudopercepciones.

Tales casos requieren una combinación de tratamientos antitóxicos y restauradores. El uso de sedantes intensos y preparados de opio debería hallarse estrictamente prohibido, pero habría de ser sustituido por inyecciones de extracto hepático, vitaminas B y C, soluciones hipertónicas y la práctica de abscesos de fijación, siempre que hubiese agitación intensa. En realidad, he obtenido excelentes resultados con la inyección de 1 cc. de esencia de trementina ozonizada,', en la región lumbar, a una profundidad de 2 ó 3 cm. Las ventajas de la inflamación subsiguiente se manifiestan no sólo en la esfera psíquica, sino en la mejoría general del estado somático. La única contraindicación de tal proceder es la existencia de una severa nefritis aguda. No hay objeción cuando el paciente se halla en buen estado y su agitación es muy intensa, en repetir la inyección al otro lado de la región lumbar, si los efectos sedantes de la primera no han aparecido al cabo de 24 horas.

Hay que prevenir contra la tendencia a transferir estos pacientes de las clínicas psiquiátricas a las médicas y viceversa, según el predominio de los síntomas mentales o físicos. Tales cambios son siempre perniciosos para el paciente, toda vez que suponen una pérdida de tiempo y aumentan su confusión. El psiquiatra medio puede tratarlos lo mismo que el médico general; si tiene alguna duda es siempre preferible recurrir al consejo de un especialista que trasladar al paciente de uno a otro hospital.

Psicosis sintomáticas.

En la guerra las psicosis sintomáticas son: a) la asociación de un estado diabético con síntomas de depresión y ansiedad; b) la asociación de reacciones esquizofrénicas, paranoides y catatónicas, con la reactivación de una vieja tuberculosis pulmonar; c) las psicosis hipertensivas (Krapf). En estrecho contacto con estos casos aunque de naturaleza diferente se encuentran los de astenia circulatoria o neurosis cardiovascular, acompañados de síntomas mentales. Mientras en estos últimos según W. H. Dunn nos hallamos ante trastornos psicosomáticos, el grupo a que nos estamos refiriendo corresponde a perturbaciones somatopsíquicas. En el síndrome de Da Costa las quejas son somáticas pero el tratamiento ha de ser psíquico; en cambio, en las psicosis sintomáticas, los síntomas son mentales y la terapia fundamental ha de ser somática.

Así pues, recomiendo la primera fase de la cura de Sakel (10 unidades de insulina cada 6 horas, 15 minutos antes de las comidas) siempre que un paciente, psicótico o psicopático, evidencie una tendencia a la curva diabética en la prueba de la glucemia. Así mismo aconsejo altas dosis de vitaminas A y D e inyecciones de calcio a los pacientes aquejados de presiones o delirios y que muestran signos de tuberculosis. Si un paciente mental sufre de hipertensión arterial, sobre todo si es viejo, ha de tratarse este síntoma antes que el síndrome psiquiátrico.

Así pues, un consejo práctico al tratar las bajas mentales de guerra consiste en obtener una curva de glucemia (o por lo menos ver si hay glucosa en la orina) hacer una radiografía de tórax y determinar la presión arterial. En mi clínica psiquiátrica de la tercera región militar hallé no menos del 6 % de casos con este tipo de reacción somatopsíquica, y creo que no hemos de olvidarlos en este momento en que parecen estar más en boga las interpretaciones inversas (psicosomáticas).

Diagnóstico diferencial de los estados depresivos.

Como la depresión es tan común entre los militares después de un período largo de guerra, creo que merece especial atención su diagnóstico. Ningún tratamiento ni pronóstico válido pueden hacerse sin conocer un poco las causas posibles de su origen en cada caso. Por esto creo que la descripción de las formas clínicas siguientes tiene algo más que un simple valor académico.

1º Depresión fisiógena o sintomática. - Esta forma pertenece a las psicosis sintomáticas antes mencionadas y es la más frecuente de dicho grupo. El paciente se siente cansado e ineficiente, se queja de que hasta los más sencillos movimientos le fatigan y por ello trata de evitar todo esfuerzo. El trabajo intelectual también se le hace difícil y siente la cabeza demasiado vacía o demasiado pesada; dolores especiales, preferentemente localizados en la nuca, le molestan; sus pensamientos se le van y se siente inseguro. Esta descripción es muy parecida a la del síndrome neurasténico, pero se diferencia de éste porque el sujeto presenta una reacción normal ante sus síntomas: hace lo posible por cumplir sus deberes, a pesar del descenso del biotono, goza con el reposo y la buena compañía. Podríamos decir que en esta forma la conciencia se da cuenta de la perturbación del organismo, pero evita el sufrimiento personal total. El P. M. K. muestra depresión (descenso del líneograma) en las verticales, especialmente del lado derecho y leve inseguridad de los zigzags, manteniéndose bien las formas complejas; la agresividad y la introversión se hallan en sus límites normales.

2º Depresión afectiva simple. - La actividad mental se mantiene pero su autopercepción se perturba y disminuye. La timopsique, zona mental que integra las sensaciones somáticas y viscerales en un tono afectivo de bienestar o malestar, se halla afectada. Los pacientes se sienten fuertes y mentalmente normales, pero se quejan de haber perdido casi completamente la alegría del vivir y de ser incapaces de sentir nada más que aburrimiento. Cuando se les invita a realizar algo preguntan: "¿para qué ?". Por lo demás el impacto que los estímulos ordinarios ejercen en su plano afectivo se halla también muy disminuido. Lo verdaderamente paradójico de estos pacientes es que lo que más les hace sufrir es que no sufren, debido a que los recuerdos de las emociones anteriores les resultan más intensos y brillantes que los de sus experiencias presentes.

Kurt Schneider habla de depresión vital en estos casos, pero yo preferiría denominarlos con el término depresión afectiva, ya que el resto de la mentalidad se mantiene normal. El tratamiento implica el uso de electroshocks, benzedrina, bebidas alcohólicas, etc., según las circunstancias. La Psicoterapia resulta útil solamente si consigue convencer al paciente que siga cumpliendo sus obligaciones, aun cuando haya perdido su fe en los valores y objetivos de la vida. Nuestro P. M. K. muestra más introversión (desviación hacia adentro de las horizontales) que depresión (desviación hacia abajo de las verticales) en esas casos.

3º Depresión melancólica. - El nombre apropiado para esta forma clínica sería más bien el de distimia o, quizá, compresión en vez de depresión. En realidad nuestra técnica del P. M. K, confirma el punto de vista freudiano al afirmar que los pacientes de melancolía no sólo están tristes sino furiosos con ellos mismos. Tales pacientes se sienten culpables y tratan de autocastigarse, lo que les lleva, a veces, al suicidio. Todas sus energías individuales se dirigen contra su Yo y así se autoacusan considerándose elementos negativos, cuando no monstruos. La tendencia autoagresiva se muestra en forma de desviación egocípeta de las sagitales y de intensa introversión (desviación hacia adentro en las horizontales) así como eventual ansiedad (continuo aumento del tamaño y aceleración de los movimientos). Esta clase de psicosis pertenece al grupo de las alteraciones maníacodepresivas (endógenas) ; su tratamiento no ha de ser hecho en las clínicas militares y es causa de inutilidad para el servicio bélico.

4º Depresión agitada (ansiosa). -Esta forma, admitida solamente por los psiquiatras ingleses y norteamericanos, difiere de la precedente en que el paciente no sé siente deprimido, sino más bien en un estado de hiperfrenia, con desorientación e indecisión. Mientras en la melancolía la emoción subyacente era la de cólera dirigida contra el Yo; en esta forma, se observa una mezcla de rabia y miedo. El paciente se siente alterado, teme un gran desastre, y aun cuando no sabe explicar por qué ni cómo va a ocurrir, vive a la espera de él. Es frecuente que interprete mal los acontecimientos y desarrolle ideas de persecución (fobia a los espías) ; las funciones somáticas se hallan muy alteradas (la sitofobia y el insomnio son casi constantes). Nuestro P. M. K. señala que esa forma se halla más cercana de la esquizofrenia que de la constelación maníaco depresiva. Su tratamiento de emergencia puede consistir en la subnarcosis permanente o en el absceso de fijación. El subcoma hipoglicémico y los electroshocks frustrados, parecen dar mejor resultado que las dosis muy altas de insulina y el electroshock completo.

Si existe un proceso esquizofrénico subyacente (revelable en el P. M. K. por la presencia de reversiones esquizofrénicas. Véase apéndice) el paciente será dado de baja del servicio militar. Si no, puede ser tratado en la clínica, militar de retaguardia. La psicoterapia es muy poco efectiva en esta forma clínica.

5º Depresión psicógena o reactiva. - Este tipo se caracteriza por la existencia de una situación concreta que explica., aun cuando no justifica, la conducta del paciente. Este ha sufrido una tragedia o una decepción y es incapaz de seguir su vida, olvidando o reprimiendo los recuerdos desagradables correspondientes a tal situación. Su Yo se sumerge en la constante reconsideración y recuerdo de lo sufrido y no puede dirigir su atención hacia nada más, ni tampoco proyectar para el futuro. Cuanto más rumia, tanto

más se sumerge en su estado; pero esto no quiere decir que un buen contacto psicoterápico sea inefectivo. Lo que estos pacientes necesitan es un buen consuelo y la comprensión amistosa, que les cambie su punto de vista y les abra nuevas vías de acción. Tan pronto como las circunstancias sean favorables se procurará descargar la pena o el remordimiento sugiriendo al sujeto una nueva empresa, cambiándole sus hábitos vitales, su ambiente, sus amistades, haciendo un "transfert" de sus afectos, abriéndole un refugio en la fe religiosa, etc. El paciente recobra entonces, la normalidad sin necesitar otra ayuda médica.

Estas depresiones psicógenas se revelan en el P. M. K. por la depresión de la vertical en la mano dominante (mientras la temperamental puede mantenerse a nivel) ; existe también una pronunciada desviación levogira de la horizontal derecha (si el sujeto no es zurdo. V. el Apéndice).

6º Depresión conativa (Apatía o abulia). - Falta de iniciativa y entusiasmo es frecuente entre los hombres que han sido obligatoriamente llevados al Ejército y no comprenden bien los motivos de su reclutamiento. Claro es que aquí, entonces, no se trata tanto de una depresión como de indiferencia o desinterés.

Por ello, el término "depresión conativa" ha de reservarse para la actitud mental observada en sujetos frustrados o fracasados -los llamados "détraqués" por los franceses. El factor social tiene en ellos singular importancia: se hallan convencidos, a posteriori, de que son incapaces de obtener éxito en la vida. Se sienten puros parásitos o pavesas y renuncian a darse una dirección de lucha. El paciente de depresión conativa se limita. a existir - se deja llevar por la corriente vital - pero no vive. Ha perdido su autoestima y dignidad y todo le es igualmente indiferente. Se resigna a ir descendiendo, paso a paso, los peldaños morales y se hace un jugador, un pervertido sexual, un borracho o un delincuente. Ni la existencia de un complejo de inferioridad, la admisión de una astenia constitucional o un temperamento esquizoide bastan para agotar la motivación de esta forma reaccional, que es frecuente entre los pobladores de los suburbios de las grandes urbes.

Tales sujetos han de ser, siempre, tratados en un ambiente artificial, en el que puedan conseguir, honesta y fácilmente, triunfos iniciales. Cuando se oyen alabar y estimar pueden recobrar su autoconfianza y estima. La debida selección de un pequeño grupo de compañeros, para crear una buena atmósfera psicoterápica en su derredor, es una premisa para el éxito de la intervención del psiquiatra, que aquí ha de actuar más bien como reeducador.

7º Depresión esquizofrénica. - "Last but not least" llegamos a la descripción de esta forma clínica que es más bien una introversión (autismo) que una depresión. Los pacientes que la sufren se hallan bajo la influencia de una creciente inhibición interna que puede conducirlos hasta el estupor (catatónico). No hemos de fiarnos, sin embargo, de su apariencia externa, pues a cada instante pueden, súbitamente, tornarse agresivos y realizar actos de gran violencia (impulsiones).

El diagnóstico diferencial entre una depresión esquizofrénica y otra maníaco depresiva se establece fácilmente por medio del P. M. K. Los pacientes de la primera se desvían hacia abajo en los líneogramas verticales, lo mismo que los de la segunda, pero, además, muestran un predominio de la actitud de flexión y al ejecutar el zigzag se nota en ellos la típica reversión o lazo esquizofrénico (v. los grabados del Apéndice). Además, hay desviación axial en el plano sagital, y una tendencia a perder la agudeza y la claridad de las configuraciones práxicas (movimientos complejos) en las cadenas y en la escalera. Claro está que en los casos avanzados en análisis de sus contenidos verbales permitirá asimismo el diagnóstico, mas precisa no olvidar que con frecuencia tales enfermos exhiben mutismo.

Para superar el estupor inicial - que haría imposible la práctica del P. M. K. - se da al enfermo una inyección endovenosa de 4 ó 5 cc. de amital sódico, una hora o dos antes del "test".

El tratamiento ulterior incluye el uso de una combinación de la medicación metrazólica y electro chocante, con uso de vitaminas, extracto hepático, terapia ocupacional y gimnasia médica..

Desde luego sé que cualquier intento de clasificar las depresiones es insuficiente y no puede hacer encajar en él la infinita variedad de los casos individuales. A veces el enfermo presenta una combinación de dos o más síndromes y he aquí por qué el trabajo psiquiátrico resulta siempre difícil. Pero no hay duda que los obstáculos para: comprender cada caso se reducirán si el médico recuerda los tipos básicos del síndrome depresivo que acabamos de señalar, y evita así errores groseros en su interpretación y terapéutica.

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