miércoles, 7 de mayo de 2008

Depresión

De: Xavi
Fecha: miércoles 15 de abril de 1998 0:40 Asunto: ¿Que farmaco?

Apreciados colegas.

Llevo algun tiempo tratando paciente de 40 años. Manifiesta que alrededor de los 30 años empezó a sentirse "enfermo". El síntoma en cuestión objetivo era una febrícula. Por tal motivo es ingresado en hospital general donde despues de completas exploraciones llegan a la conclusión que no tiene "nada". Evidentemente todo su mal esado estaba dominado por depresión y ansiedad difusa. Inicia desde entonces diversos abordajes psicoterapéuticos y farmacológicos, experimentando relativas mejorias "a temporadas". Antidepresivos: fluoxetina, clomipramina (hasta 75 máximo) -farmaco que considera que es el que mas le ayuda-. El ansiolítico que ha ido manteniendo, ha sido Dorken 25 mg fraccionado (1/4, 1/4. 1/4). A pesar de toda la ayuda farmacologica comenta que "hace años ha perdido la referencia de lo que es encontrarse bién". Características principales de su malestar: Falta de ilusión por todo," no disfruta de un bello paisaje", se levanta angustiado, al atardecer no puede "con su alma". Parece una distimia con importante carga de angustia. No se emmarca en una depresión, ni tampoco en ninguna forma de ansiedad específica. Existe una importante hiperactividad sexual, casi obsesiva. Comenta que los dias de fiesta son los peores, por "ese vacio" de no saber como llenar las horas. No es una distimia al uso, no es una depresión al uso, no es un transtorno de ansiedad al uso.... O quizá todo junto de forma larvada? Anda desesperado buscando calidad de vida... buscando que pastilla o combinado de psicofarmacos le pueden hacer dar ese salto al "bienestar". Desengañado de psicoterapias y de que ningun profesional le hable de un diagnostico claro. Yo le hablo de que "tiene un mal funcionamiento psíquico", quizá evitando un diagnóstico. Diagnostico que en este caso tiene relativa importancia... Os pregunto colegas: QUE AYUDA FARMACOLOGICA LE OFRECERIAIS?

Espero respuesta

From mquiroga
Thu Apr 16 05:02:50 1998

Estimado colega:

Creo que el diagnóstico es importante porque fundamenta la decisión y dirección terapéutica. Si uno no está convencido del diagnóstico, ¿qué capacidad de convicción le queda frente al paciente para que éste participe en el proceso terapéutico?. Tu paciente, a mi modo de ver, por lo que nos cuentas, tiene una DISTIMIA en toda regla.

En lenguaje más clásico se trata de una depresión vital o depresión cristalizada. Esto es, una actitud neurótica como proceso de defensa de una enorme inseguridad interior, posiblemente sobre una personalidad esquinada. Antes de comentar sobre tu pregunta concreta, permíteme que te exponga mi planteamiento en este caso, donde los números indican el orden de intervención terapéutica
1.- Explicar al paciente qué clase de enfermedad tiene, cuántos la sufren en el mundo (epidemiología), cómo evoluciona (curso).

2.- Procurarle información científica (referencias bibliográficas, separatas, foros de debate en internet, asociaciones de pacientes) en las que pueda ver qué dicen otros sobre la enfermedad que se le ha diagnosticado.

3.- Proponerle las pruebas psicodiagnósticas (Rorschach, MMPI-2, TAT, Barcelona, etc..) y complementarias (estudio del sueño, perfil hormonal, test de supresión, etc..) explicándole que la finalidad de las mismas es comprobar con qué recursos podemos contar para combatir la enfermedad.

4.- Establecer un esquema de tratamiento farmacológico (similar al "contrato" de la psicoterapia conductista) Repito, estos cuatro puntos son el esquema del proceso terapéutico siempre que esté convencido que me enfrento a una distimia de larga evolución en paciente medianamente inteligente y de formación cultural media.

En cuanto a los fármacos, intentar:
1.- Repetir aquel con el que mejor se haya sentido, en este caso IMIPRAMINA (TOFRANIL 150) en DOSIS UNICA NOCTURNA durante ocho semanas y ver la respuesta.

2.- Caso de respuesta aceptable, AÑADIR LITIO hasta alcanzar niveles entre 0,7-0,9 mEq/ml y controlar de nuevo el estado en ocho semanas.

3.- Si no ha habido empeoramiento MANTENER LITIO, INICIAR EL DESCENSO DE LA IMIPRAMINA (alternar Tofranil 150 con 75), y nueva evaluación en 8 semanas.

4.- Tanto si hay mejoría como si no hay empeoramiento MANTENER LITIO, pasar a Tofranil 75 todos los días (8 semanas). 5.-Como ANSIOLÍTICO intentar cambiar a uno de vida media larga y en toma única nocturna Para mí es muy importante en estos pacientes explicarles qué efecto persigo con los fármacos, cómo funcionan y cómo evitar los efectos secundarios, qué controles se precisan (ECG, analíticas).

En definitiva, trato de conseguir que el paciente deje de ser un "ser pasivo" ante sí mismo y se convierta en un "conocedor activista" contra su propia enfermedad. Tengo tres casos tratados con este esquema (dos varones, uno de 26 y otro de 44, y una mujer de 39 años) desde hace dos años y están prácticamente asintomáticos. Como antidepresivos alternativos tienes la MENFAZONA (NaSSA atípico) y LA MIRTAZAPINA (NaSSA típico), si bien yo no dispongo de experiencia personal en distimias de larga evolución.

Un saludo.